Признаки ишемии на ЭКГ: как определить

Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде

Ишемией называется снижение кровоснабжения органа или тканей вследствие недостаточного прилива артериальной крови. Кратковременное ограничение тока не приводит к необратимым повреждениям, длительное – вызывает последствия в виде отмирания тканей (некроз) участка, которого снабжает больной сосуд.

Наиболее чувствительны к недостаточности кровотока органы с высоким уровнем кислородопотребления (сердце и головной мозг).

ИБС называется острое или постоянное несоответствие потребностям кардиомиоцитов в кислороде и способностью кровеносной системы обеспечить его доставку вследствие заболеваний венечных артерий. При ишемии снижение кровотока происходит из-за комбинации стеноза сосуда и нарушений тонуса стенок, вызванного эндотелиальной дисфункцией (внутреннего покрытия артериол).

У большинства пациентов с ИБС главный патологический процесс в венечных сосудах – атеросклероз. Специфический симптом заболевания – боли в грудной клетке при физическом и эмоциональном напряжении, которые проходят в покое или после таблетки «Нитроглицерина».

Ишемия миокарда развивается при закупорке просвета венечной артерии холестериновой бляшкой на 70% и более. В таких случаях даже максимальное расширение мелких сосудов не обеспечивает кардиомиоциты кровью в достаточном количестве и признаки кислородного голодания развиваются при физических или эмоциональных нагрузках. Артерии, суженные на 90%, не снабжают сердце кислородом даже в состоянии покоя.

Процесс усугубляется нарушением микроциркуляции вследствие повышения свертываемости крови и образования мелких тромбов в разветвлениях КА.

Ишемическое повреждение кардиомиоцитов вызывает:

1. Нарушения энергетического снабжения кардиомиоцитов.
2. Изменения свойств и структуры клеточных мембран, активности ферментов и электролитного дисбаланса.
3. Сбои генетической программы клеток миокарда.
4. Расстройства вегетативной иннервации сердечной деятельности.
5. Ремоделирование миокарда (неупорядоченный рост кардиомиоцитов, увеличение массы соединительной ткани).

Подобные изменения приводят к прогрессивному снижению сократимости миокарда, ограничению его функциональных возможностей и развитию сердечной недостаточности.

Классификация ИБС по МКБ-10:

1. Стенокардия:
   • Стабильная.
   • Нестабильная.
   • Со спазмом сосудов.
   • Неуточненная.

2. Острый инфаркт миокарда (ИМ):
   • Трансмуральный.
   • Субэндокардиальный.
   • Повторный.

3. Осложнения ИМ.
4. Другие формы:
   • Безболевая ишемия.
   • Тромбоз венечных сосудов.
   • Острая ИБС.
   • Синдром Дресслера.

Электрокардиографические признаки ИБС

Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца обусловлены возникающей вследствие патологии венечных сосудов кислородной недостаточностью и энергетических нарушений в кардиомиоцитах.

Методики для выявления ишемии:

1. Простая ЭКГ на 12 отведений.
2. С дополнительными отведениями – для диагностики определенных локализаций ишемии, которые не регистрируются при обычном ЭКГ.
3. Холтеровский мониторинг (запись кардиограммы на протяжении 24-48 часов).
4. ЭКГ с физическими нагрузками (стресс-тест) – для определения скрытой патологии.
5. С лекарственными пробами.

У 50% пациентов с ИБС в покое признаков ишемии на ЭКГ нет. Потому «золотой стандарт» в амбулаторной диагностике подобного заболевания – проба с физической нагрузкой. Эта процедура решает несколько задач одновременно:

• выявление скрытой коронарной недостаточности;
• регистрация мимолетных нарушений ритма;
• обозначение порога толерантности к физическим нагрузкам.

Наиболее часто используют велоэргометрию или тредмил-тест (беговая дорожка). У человека со здоровыми сосудами подобная нагрузка вызывает дилатацию венечных артерий и повышение сократимости миокарда, необходимых для обеспечения адекватного кровотока. В случае с ИБС венечные артерии до нагрузки уже в расширенном состоянии и не компенсируют потребности. Вследствие этого возникают явления стенокардии и регистрируется ишемия на ЭКГ.

Велоэргометрию делают на особом велотренажере. На пациенте фиксируют датчики ЭКГ и манжету тонометра для мониторинга показателей гемодинамики. Процедура длится 15-20 минут. За это время постепенно повышается нагрузка от 25 до 50 Вт. Больным с тяжелыми кардиальными заболеваниями разрешают делать небольшие перерывы.

Тест прекращают, если возникают:

• на ЭКГ изменения сегмента ST;
• приступ загрудинных болей;
• падение артериального давления;
• повышение АД более 200 мм рт. ст.;
• достижение пороговой ЧСС для данного возраста;
• сильная одышка;
• серьезные нарушения ритма;
• головокружение, резкая слабость, тошнота;
• отказ пациента.

Тредмил-тест от велоэргометрии отличается только тем, что физическую нагрузку пациент выполняет на беговой дорожке с изменяющимся углом наклона.

Нагрузочные тесты противопоказаны при:

• остром коронарном синдроме;
• нестабильном течении стенокардии;
• тяжелой недостаточности кровообращения;
• инсульте;
• тромбофлебите;
• гипертоническом кризе;
• тяжелых аритмиях;
• декомпенсированных пороках сердца;
• выраженных болях при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Ишемия замедляет процессы реполяризации в кардиомиоците или изменяет направление электрической волны. На ЭКГ при ИБС эти нарушения соответствуют уширению, депрессии и изменению конфигурации сегмента SТ. При остром коронарном синдроме основные патологические изменения наблюдают в комплексе QRS и сегменте S-T.

Степень изменений на ЭКГ напрямую связана с обширностью процесса и длительностью ишемии. При стабильной стенокардии признаки коронарной недостаточности на кардиограмме, снятой в междуприступном периоде, могут не определятся. А в случае ИМ нарушения регистрируются и в острой фазе, и через несколько лет.

Одним из ранних признаков недостаточности коронарного кровотока выступает появление отчетливой резкой границы перехода сегмента S-T в зубец Т. Дальнейший рост атеросклеротической бляшки усугубляет депрессию S-T ниже изолинии.

Виды депрессии интервала S-T при ИБС:

Изменения сегмента S-T при ИБС наиболее четко видны в отведениях:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, I, aVL.

В отличие от острого коронарного синдрома при ИБС, изменения S-T стабильны на протяжении месяцев и даже лет.

Депрессия сегмента S-T присутствует при:

• гипертрофии желудочков;
• миокардите;
• перикардите;
• терапии «Дигиталисом»;
• гипокалиемии;
• миокардиодистрофии;
• блокаде ножек пучка Гисса, синдроме WPW;
• остром панкреатите, холецистите, желчнокаменной болезни, диафрагмальной грыже (рефлекторная реакция);
• легочной недостаточности;
• тромбоэмболии легочной артерии;
• отравлении никотином;
• стенокардии Принцметала;
• вегетососудистой дистонии.

Чем дальше установлен электрод от места, которое кровоснабжается поврежденным сосудом, тем менее выражены признаки ишемии на ЭКГ.

 Изменения зубцов Т регистрируют в:

• левых грудных отведениях;
• I;
• aVL;
• III;
• aVF.

Но подобные изменения зубцов Т наблюдают и при:

• тромбоэмболии легочной артерии;
• миксоме;
• миокардите;
• констриктивном перикардите;
• гипертрофии желудочков;
• блокадах сердечной проводимости;
• электролитном дисбалансе;
• чрезмерном курении;
• гипокалиемии;
• дисгормональных процессах;
• стрессе;
• употреблении некоторых лекарств.

При длительном течении ИБС на ЭКГ проявляется уширение зубца Р. Это неблагоприятный прогностический признак относительно риска острого коронарного синдрома и мерцательной аритмии.

Также наблюдают замедление электрической проводимости во время систолы желудочков (Q-T). Сердцу в условиях кислородного голодания, которое обусловлено атеросклеротическим кардиосклерозом, требуется все больше времени на сокращение.

Из-за снижения венечного кровотока возникают аритмии и блокады:

• экстрасистолии;
• синусовые тахи-, брадикардии;
• трепетания предсердий;
• пароксизмальные тахикардии;
• атриовентрикулярные блокады;
• блокады ножек пучка Гисса.

Крайняя степень ишемии сердечной мышцы – инфаркт миокарда. Если некроз захватывает все слои мышцы, высока вероятность фатальной аритмии, остановки сердца, разрывов сосочковых мускулов, тромбоэмболии, аневризмы желудочка, острой недостаточности кровообращения и кардиогенного отека легких.

При помощи стандартного ЭКГ уже на догоспитальном этапе получают достоверные данные относительно локализации и площади поражения.

Большие трудности представляет диагностика заднего и базального ИМ, когда поражен левый желудочек в месте прилегания к диафрагме. В таких случаях необходимы дополнительные отведения V7-V9 и дорсальные по Небу.

Как часто надо делать кардиограмму пациенту с ишемической болезнью

Диагноз ИБС устанавливают только на основе детального опроса, осмотра, описания ЭКГ в покое и снятого во время приступа, с физическими нагрузками и при необходимости выполненных ЭхоКГ и коронарографии.

Часто на ранних стадиях ИБС ишемические признаки на ЭКГ, снятой в междуприступный период, не обнаруживают. Патологию находят при проведении функциональных проб с нагрузкой или Холтеровского мониторинга. Эти методы помогают выявить скрытые участки повреждения и зарегистрировать безболевую форму ишемии, которая представляет большую опасность.

Согласно правилам диспансеризации, больные со стабильным течением ИБС выполняют ЭКГ ежегодно.

Пациентам с недавно установленным диагнозом, которым подбирают адекватную терапию, кардиограмму выполняют чаще.

Внеплановое ЭКГ показано при:

• нетипичных для конкретного больного болевым приступам;
• длительных эпизодах стенокардии;
• возникновении нарушений ритма.

Дополнительно ЭКГ при ишемии миокарда показано перед выполнением велоэргометрии, коронарографии, стентирования и аортокоронарного шунтирования.

Выводы

ЭКГ – безопасное и безболезненное исследование, которое можно проводить всем пациентам без исключения. Электрокардиография не требует предварительной подготовки.

Но помнят, что диагностика ИБС по ЭКГ условно достоверна, только если исследование выполнили в момент приступа стенокардии. Сразу несколько патологий имеют схожие показатели при расшифровке. Подтвердить ИБС может комплекс диагностических мер.