Работа пульмонального клапана: показатели и их толкование

Что собой представляет легочный клапан и где он находится?

Пульмональный (ПК) или клапан легочной артерии (КЛА) – анатомическая структура, отделяющая полость правого желудочка от легочного ствола. Последний принимает участие в образовании малого круга кровообращения, доставляя венозную кровь в легкие через систему мелких артерий и капилляров.

По отношению к наружным ориентирам, клапан легочного ствола располагается в области прикрепления хряща 3-го ребра к грудинной кости слева (точка аускультации работы ПК).

Структурные составляющие:

• 3 полулунные заслонки (створки): передняя, левая, правая;
• 3 синуса («пазухи»);
• фиброзное кольцо, основная функция которого – опорный каркас для створок.

Заслонки по форме напоминают карманы, прикрепленные к фиброзному кольцу, свободные края которых направлены к просвету сосуда. Линии смыкания створок называются комиссурами. Утолщения в центральной части заслонки – узелки Морганьи.

Створки образованы тремя слоями:

• желудочковый (вентрикулярный);
• срединный (губчатый);
• синусовый (фиброзный).

Наибольшую толщину створки имеют у места прикрепления к фиброзному кольцу, сужаясь в центральном направлении. Клапанные структуры снабжаются кровью с помощью отдельных артерий, отходящих от легочного ствола.

Гистологическое строение фиброзного кольца и створок подобно структурам эндокарда – внутренней соединительнотканной оболочке сердца. Верхний слой представлен тонким эпителием, который защищает поверхность ПК от образования кровяных сгустков. Эластические и коллагеновые волокна нижнего слоя обеспечивают плотность и растяжимость.

Синусы (или пазухи) – пространство между створками и стенкой сосуда, название каждой соотносится с формирующей заслонкой. Участок стенки артерии, образующий синус, имеет развитый средний слой из гладкомышечных клеток и соединительнотканных элементов. Последний истончается к основанию пазухи за счет уменьшения количества миоцитов.

Фиброзное кольцо – тяж треугольного сечения из плотной соединительной ткани, который состоит из коллагена (основной компонент), эластина и незначительного количества хрящевых элементов. Структуры кольца продолжаются в среднем слое створок.

В процессе эмбриогенеза ПК развивается из мезенхимы, являясь частью «желудочкового выносящего пути».

Гемодинамика

Главная функция пульмонального клапана сердца – обеспечение одностороннего тока крови в системе малого круга и предотвращение возврата (регургитации) из легочного ствола в правый желудочек.

В период систолы (момент сокращения сердца) давление в ПЖ превышает показатели в артериях, поэтому клапан находится в открытом состоянии, заслонки прижимаются к стенке сосуда. Когда наступает диастола (расслабление), кровь устремляется в обратном направлении, затекает в синусы, в результате чего происходит смыкание створок.

Нормальные показатели работы

Для изучения функционирования КЛА на первичном этапе применяют общий клинический осмотр пациента. Характерные признаки нарушений:

• одышка;
• пульсация шейных вен;
• бледность или синюшность верней части тела;
• при аускультации – дополнительные шумы в точке проекции клапана.

ЭКГ

Специфических электрокардиографических признаков пороков ПК не существует. Изменения на ЭКГ возникают при появлении симптомов сердечной недостаточности, обусловленной клапанным дефектом.

При регургитации или стеноза пульмонального клапана развивается гипертрофия правого желудочка, которую на ЭКГ устанавливают в сравнении с состоянием левых отделов.

Резко выраженная гипертрофия ПЖ (масса больше левого):

• желудочковый QRS-комплекс представлен q-R или просто R в грудном отведении V₁;
• в V₆ комплекс QRS деформирован в r-S, R-S (изредка – R-s);
• степень гипертрофии отражает высота зубца R в V₁ и глубина S в V₆ – чем больше разница между ними, тем существеннее увеличение миокарда;
• сегмент ST в V₁ находится под изолинией, зубец Т-отрицательный;
• в V₆ ST располагается над изолинией, Т-положительный.

Гипертрофия средней тяжести (масса ПЖ меньше левого, однако проведение импульса замедлено):

• QRS-комплекс вV₁ наблюдается в виде rsR или rSR;
• V₆ деформация в qRS.

Умеренная гипертрофия представлена деформацией комплекса QRS:

• в V₁ – rS, RS, Rs;
• в V₆ – qR;
• амплитуда зубца R в V₁ увеличена;
• зубцы S в V₁ и R в V₆ – снижены.

Смещение электрической оси сердца вправо отмечается при каждой стадии гипертрофии.

ЭХО

Ультразвуковое исследование сердца считается золотым стандартом диагностики пороков ПК. Метод позволяет изучить анатомические особенности и функциональное состояние клапанов. Для визуализации внутренней гемодинамики применяют режим допплеровской эхоКГ.

Пульмональный клапан на ЭХО изображается в форме трехпластинчатого образования, элементы которого во время систолы ПЖ изгибаются в просвет сосуда.

Нормативные показатели ПК:

• структура – нормоэхогенная, однородная;
• пиковая скорость кровотока – 0,5-1,0 м/с;
• средний градиент давления – до 9 мм рт. ст.;
• диаметр просвета – 11-22 мм.

Во время УЗИ изучают строение КЛА, наличие патологических образований. Основные изменения при разных пороках представлены в таблице.

Выводы

Клапан легочной артерии играет значимую роль в подержании нормальной гемодинамики малого круга кровообращения и деятельности правых отделов сердца. В случае приобретенных, генетически обусловленных дефектов возникает недостаточность или стеноз КЛА, которые способствуют развитию правожелудочковой гипертрофии и дилятационной кардиомиопатии. Золотой стандарт диагностики патологий – эхокардиография.