Болезни системы кровообращения занимают первое место среди патологий у пациентов пожилого возраста, приводят к инвалидности в трети случаев и в 50% – к смертельным исходам.
Пожилой возраст ассоциируется с каскадом изменений в сердечно-сосудистой системе, которые приводят к ускорению темпов прогрессирования кардиальных заболеваний.
До 50-60 лет уровни систолического и диастолического АД постепенно увеличиваются. Затем в возрасте 60 лет ДАД достигает плато и остается неизменным или немного снижается, а САД продолжает расти (до 80 лет у женщин, до 70 – у мужчин).
Содержание статьи
Особенности лечения гипертонии в преклонном возрасте
Гипертоническая болезнь (ГБ) относится к группе заболеваний, требующих пожизненного лечения. Повышенное артериальное давление (АД) регистрируют у 50-70% людей немолодого возраста.
Большее внимание стоит уделить ПАД – пульсовому давлению (разница между САД и ДАД). Повышение этого показателя более 50 мм рт. ст. свидетельствует об увеличении жесткости артериальной стенки. Такие сосуды препятствуют нормальному току крови и провоцируют развитие гипертрофии левого желудочка, недостаточности коронарного кровообращения, ишемические поражения головного мозга и резистентности заболевания к препаратам.
Постепенное повышение САД при стабилизации или уменьшении ДАД происходит по мере увеличения длительности ГБ, изменяя ее гемодинамическую структуру, и приобретает черты изолированной систолической гипертензии (ИСГ).
Факторы, влияющие на течение гипертонической болезни в преклонном возрасте:
- нарушение функции барорецепторов, симпатической регуляции;
- почечная дисфункция;
- работа ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС);
- сбои в оси гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников;
- выраженные структурные изменения аорты и ее основных ответвлений;
- нарушение обменных процессов.
ГБ у пожилых людей характеризуется рядом особенностей:
- Высокая частота «псевдогипертензии» – несоответствие измеренного по методу Короткова настоящему интраартериальному давлению. В результате склерозированных процессов в сосудах показатели АД, полученные при помощи тонометра, не совпадают с фактическими, что служит основанием к назначению несвоевременного лечения.
- Высокая лабильность АД. Она существенно ухудшает качество жизни, заставляя пациента постоянно ожидать повышения или понижения показателей, нарушает режим приема антигипертензивных препаратов, снижает доверие к врачу и назначенному им лечению. Больные с высокой лабильностью АД значительно хуже переносят снижение давления, сопровождающегося кардиоцеребральным синдромом (головокружением, головными болями, сонливостью, сердцебиением, шаткостью походки).
- Повышенная чувствительность к соли. С возрастом постепенно снижается активность ренина. Это обуславливает хороший результат при лечении гипертонии диуретиками.
- Изменение вегетативной регуляции сердечной деятельности. Увеличивается чувствительность миокарда к адреналину, что становится причиной развития нарушений ритма, ишемических поражений сердца в ответ даже при незначительном волнении или физическом напряжении.
С возрастом снижается количество и чувствительность β2-адренорецепторов, что вызывает дисбаланс между просветом сосуда в виде сужения или дилатации в сторону спазма. Со временем изменяется ауторегуляция мозгового, почечного и коронарного кровообращения. Это приводит к возрастанию сосудистого сопротивления и снижению чувствительности к антигипертензивным таблеткам.
Склеротические процессы в мозговых артериях, сужение их диаметра и уплотнение стенок приводят к ухудшению адаптации церебральной гемодинамики к сниженному АД. У возрастных пациентов развивается гипертензивная деменция (атрофия подкоркового белого вещества) и увеличивается риск развития инсульта. Дополнительно прогноз ухудшает атеросклероз сонных артерий, остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Особенное внимание при лечении артериальной гипертензии (АГ) у людей преклонного возраста уделяют функции почек. Даже незначительное нарушение фильтрационной способности приводит к еще большему увеличению АД.
Поражение почек при АГ прогрессирует медленно и незаметно. Только на поздних стадиях проявляются клинические симптомы, когда корригировать нарушения становится намного тяжелей.
Усиленная активация РААС приводит к гипертрофии мышечного слоя артериальной стенки, разрастанию соединительной ткани. В результате происходит атрофия почечных канальцев, которая проявляется высоким уровнем креатинина, мочевины в сыворотке и симптомами хронической почечной недостаточности (ХПН).
Поэтому для пожилых пациентов перед началом терапии АГ следует определить:
- белок в моче;
- скорость клубочковой фильтрации (СКФ);
- плазменную концентрацию креатинина и мочевины.
Препараты от давления для пожилых людей
В лечении пожилых пациентов с АГ оптимально придерживаться стратегии малых доз, поскольку вследствие возрастного регуляторного дисбаланса увеличивается частота ортостатической гипотензии.
Чрезмерное снижение АД у пациентов этой группы вызывает ишемизацию головного мозга с развитием неврологического дефицита и психических нарушений.
Мягкое понижение артериального давления дает возможность постепенно возобновить функциональное состояние сосудов.
Основные принципы терапии пожилых пациентов с АГ:
- Начинать с немедикаментозных методов (снижение веса, питание, физические нагрузки).
- Лечение подбирать с учетом сопутствующих заболеваний.
- Оптимальным уровнем давления считается самое низкое АД, которое хорошо переносит пациент.
- Медикаменты нужно подбирать индивидуально, начиная с минимальных доз, с постоянным контролем клинических показателей (мозгового кровотока, ЭКГ, СКФ).
- Для адекватного лечения необходима комбинация двух и более препаратов из разных групп с несколькими путями метаболизма и выведения.
Традиционно лекарства первой линии у таких пациентов – диуретики и антагонисты кальция (особенно при ИСГ). Высокую эффективность также показывают ингибиторы АПФ и сартаны.
Выбор лекарства для снижения давления у пожилых людей зависит от:
- Факторов риска:
- Пол.
- Липидный спектр крови.
- Курение.
- Сахарный диабет.
- Семейная история.
- Степени поражения органов-мишеней:
- Цереброваскулярные заболевания.
- Стенокардия.
- Инфаркт миокарда.
- Застойная сердечная недостаточность (ЗСН).
- Нефропатия.
- Ретинопатия.
Выбор лекарства от гипертонии пожилым пациентам:
Класс препаратов | Показания | Нежелательно применять |
---|---|---|
Петлевые диуретики | ХПН, ЗСН | Гипокалиемия, ассоциированная с аритмией |
Тиазидные мочегонные | ЗСН, ИСГ | Подагра, СКФ < 30 мл/мин. |
Антагонисты альдостерона (АА) | ЗСН, кардиальный цирроз печени, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия | ХПН, гиперкалиемия |
β-адреноблокаторы (ББ) | Стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, тахиаритмии, ЗСН | Астма, AV-блокада II-III ст. |
Антагонисты кальция (АК) | ИСГ, стенокардия, заболевания сосудов нижних конечностей, атеросклероз сонных и почечных артерий | Тахиаритмии, ЗСН |
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) | Стенокардия, наджелудочковая тахикардия, атеросклероз сонных артерий | AV-блокада II-III ст., ЗСН |
Ингибиторы АПФ | ЗСН, дисфункция левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, нефропатия при сахарном диабете и АГ | Гиперкалиемия, билатеральный стеноз почечных артерий |
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны) (АРА) | Те же, что для иАПФ, и кашель, вызванный приемом иАПФ | То же, что для иАПФ |
α-адреноблокаторы (АБ) | Доброкачественная гиперплазия простаты, гиперхолестеринемия | Ортостатическая гипотензия, ЗСН |
Перечень таблеток для лечения АГ у пациентов преклонного возраста:
Класс лекарства | Название | Доза | Кратность применения |
---|---|---|---|
Петлевые диуретики | «Фуросемид» | 20-40 мг | 1 р/д |
«Трифас Кор» | 5 мг | 1 р/д | |
«Диувер» | 5 мг | 1 р/д | |
«Бритомар» | 5 мг | 1 р/д | |
Тиазидные диуретики | «Гидрохлортиазид» | 12,5-50 мг | 1 р/д |
«Гипотиазид» | 12,5-50 мг | 1 р/д | |
«Индапамид» | 2,5 мг | 1 р/д | |
Комбинированные | «Диуретидин» | 1 табл. | 1 р/д |
«Модуретик» | 1 табл. | 1 р/д | |
Антагонисты альдостерона | «Верошпирон» | 25-50 мг | 1-2 р/д |
«Спиронолактон» | 25-50 мг | 1-2 р/д | |
«Эплеренон» | 25 мг | 1-2 р/д | |
α-адреноблокаторы | «Доксазозин» | 1 мг | 1 р/д |
β-адреноблокаторы | «Анаприлин» | 80 мг | 2 р/д |
«Атенолол» | 50 мг | 1-2 р/д | |
«Бисопролол» | Титрование с 2,5 мг до оптимальной дозы | 1 р/д | |
«Конкор» | 2,5-5 мг | 1 р/д | |
«Метопролол» | 50 мг | 2 р/д | |
«Небилет» | 2,5-5 мг | 1 р/д | |
Антагонисты кальция | «Амлодипин» | 5-10 мг | 1 р/д |
«Коринфар» | 10 мг | 2 р/д | |
«Леркамен» | 10 мг | 1 р/д | |
«Нифедипин» | 10 мг | 2 р/д | |
«Норваск» | 5 мг | 1 р/д | |
Блокаторы кальциевых каналов | «Верапамил» | 40-80 мг | 3 р/д |
«Дилтиазем» | 60 мг | 2 р/д | |
Ингибиторы АПФ | «Берлиприл» | 5-10 мг | 1 р/д |
«Каптоприл» | 6,25-12,5 мг | 2 р/д | |
«Лизиноприл» | 5-10 мг | 1 р/д | |
«Престариум» | 4 мг | 1 р/д | |
«Периндоприл» | 4 мг | 1 р/д | |
«Нолипрел» | 2-4 мг | 1 р/д | |
«Рамиприл» | 1,25-2,5 мг | 1 р/д | |
Эналаприл» | 5-10 мг | 1 р/д | |
Антагонисты ангиотензина II (сартаны) | «Вазар» | 80-160 мг | 1 р/д |
«Вальсакор», «Диокор» | 80-160 мг | 1 р/д | |
«Лориста», «Козаар», «Лозап» | 25-50 мг | 1 р/д |
Если артериальное давление не удается контролировать комбинацией из трех препаратов разных классов, то речь идет о резистентной форме АГ.
Плохому контролю АД способствуют:
- ожирение;
- метаболический синдром;
- сахарный диабет;
- хроническая почечная дисфункция (креатинин в плазме > 133 ммоль/л);
- атеросклероз;
- гипертрофия левого желудочка;
- высокие цифры начального АД;
- ночное апноэ.
На что обратить внимание при приеме лекарств?
Артериальная гипертензия у человека старшего возраста — не только повышение АД, но и резистентность стенок артериол, сужение их просвета, поражение эндотелия с почти необратимыми изменениями его структуры.
«Агрессивное» снижение АД до целевого уровня приводит к ряду побочных эффектов:
- головокружению;
- шаткости, неуверенности в походке;
- общей слабости;
- сердцебиению;
- ощущению нехватки воздуха.
Эти явления значительно уменьшают приверженность пациента к лечению.
Лекарство от давления для пожилых людей должно соединять в себе несколько качеств: высокую эффективность при минимальных дозах, мягкое снижение АД, малое количество противопоказаний, удобство в применении и доступную цену. Зарубежные препараты нового поколения отвечают этим критериям, но к сожалению, дороже стоят по сравнению с отечественными аналогами.
Таблетки от высокого давления для пожилых пациентов подбирают с учетом сопровождающих заболеваний.
Сопутствующая патология | Рекомендованные | Ограничить использование |
---|---|---|
ЗСН | Мочегонные, иАПФ, сартаны, ББ (с медленным подбором дозы) | АА, АК, «Гидралазин» |
ИБС | ББ, АК, иАПФ, сартаны | «Гидралазин», АА |
Нарушение мозгового кровотока | Мочегонные, иАПФ, сартаны, АК дигидропиридинового ряда | «Резерпин», «Допегит», «Клонидин» |
ХПН | Петлевые диуретики, АК, «Допегит» | Тиазидные мочегонные, АА. Осторожно применять иАПФ и сартаны (контроль СКФ) |
ХОЗЛ | Мочегонные, АК, сартаны | С осторожностью – ББ. Ингибиторы АПФ иногда вызывают кашель. |
Подагра | ИАПФ, сартаны, АК | Диуретики |
Альбуминурия, протеинурия | ИАПФ, сартаны, АК, «Моксонидин», «Урапидил» | ББ, тиазидные диуретики, «Клофелин» |
Сахарный диабет | Сартаны, иАПФ, АК, «Моксонидин», «Урапидил» | ББ, тиазидные диуретики, «Клофелин» |
Язвенная болезнь желудка и ДПК | Мочегонные, сартаны, иАПФ | «Резерпин», ББ |
Пациенты престарелого возраста для адекватного контроля АД вынуждены принимать схему из двух, трех или даже четырех антигипертензивных препаратов.
Поэтому следует соблюдать несколько рекомендаций применения лекарств:
- На приеме у доктора рассказать о всех таблетках, которые принимаете.
Некоторые препараты ослабляют действие антигипертензивных средств (нестероидные противовоспалительные, сосудосуживающие капли в нос, кортикостероиды, фитотерапевтические лекарства).
- На отдельном листе написать весь список медикаментов, которые необходимо принимать каждый день, и держать его на видном месте.
- Оставить напоминание о приеме таблеток на мобильном телефоне.
- Вести дневник артериального давления. Измерять АД два-три раза в сутки в одно и то же время. Эти записи помогут доктору подобрать оптимальную схему лечения.
- Перед использованием каждого ознакомиться с инструкцией. Особое внимание уделить побочным эффектам и симптомам передозировки.
- Оптимально разделить лекарства на два приема (утром и перед сном). Это способствует 24-часовому контролю АД, особенно в опасные ночные часы.
- Принимать медикаменты систематически. Если пропустили время, дозу не удваивать.
- Самостоятельно не заменять препараты, их дозировку и кратность применения.
- При появлении побочных симптомов срочно обратиться к доктору.
- Регулярно проходить медицинское обследование. Контролировать функцию сердца, печени и почек.
Симптомы, требующие медицинской помощи:
- резкое понижение АД с тошнотой, головокружением, потемнением в глазах;
- брадикардия;
- боли в перикардиальной области, отдышка;
- появление аритмии, тахикардии;
- резкое ухудшение зрения;
- отеки голеней;
- снижение количества мочи;
- сухой навязчивый кашель;
- подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения;
- аллергическая сыпь;
- тошнота боли в животе, изменение цвета стула.
Для достижения лучшего эффекта гипертоникам рекомендовано применять немедикаментозные методы лечения:
- рационально питаться, снизить вес;
- ограничить количество соли;
- много пребывать на свежем воздухе, ходить пешком, делать утреннюю гимнастику;
- исключить алкоголь, табак и кофеин;
- минимизировать уровень стресса.
Выводы
Проблема контроля артериального давления у пожилых пациентов требует комплексного подхода с участием терапевта, кардиолога и невролога.
Главная задача врача – подобрать такую комбинацию препаратов, которая обеспечит эффективный контроль АД, предупредит развитие осложнений, учитывая при этом возрастные особенности гемодинамики и сопутствующие заболевания.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.