Кардиоверсия: виды, показания, противопоказания, проведение, эффективность

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – нарушение ритма с частыми хаотичными сокращениями волокон предсердий, что проявляется на ЕКГ: отсутствием зубцов Р, разными интервалами R-R, частотой импульсов > 300/мин. Формы ФП: пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная, немая. Учитывая частоту желудочковых комплексов выделяют: нормосистолию – 60-80/мин, тахисистолию - > 90/мин, брадисистолию - < 60/мин.

Что такое кардиоверсия?

Что такое кардиоверсияКардиоверсия – возобновление сердечного ритма при фибриляции предсердий. Выделяют: медикаментозную, электроимпульсную и плановую, позаплановую. Антикоагулянтная терапия должна проводится при неотложной (гепарин в/в) и обязательна перед плановой (варфарин, ривароксабан за 3 недели до процедуры).

Основные формы ФП и необходимость кардиоверсии при них:

  1. Пароксизмальная – повторные эпизоды мерцания длительностью не больше 48 ч., восстановление синусового ритма происходит спонтанно.
  2. Персистирующая – один или больше пароксизмов, длятся больше 7 суток, ритм приходит в норму после медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии.
  3. Длительно персистирующая – тянется больше года, на момент принятия решения по необходимости возобновления нормального ритма.
  4. Постоянная – восстановление ритма не планируется или противопоказано.
  5. Немая – бессимптомная, манифестирует в виде осложнений ФП (ишемический инсульт, тахикардиомиопатии) или диагностируется случайно.

Применение кардиоверсии у больных с мерцательной аритмией

Показания к восстановлению ритма:

  1. Пациенты с впервые возникшим эпизодом, у которых не случилось спонтанное восстановление синусового ритма на протяжении 48 ч.
  2. Пациенты с ФП вызванной острой патологией (пневмония, гипертиреоз, употребление алкоголя).
  3. Больные, после возобновления СР, если стоит выбор способа поддержки ритма.

Медикаментозная кардиоверсия при ФП

Много эпизодов ФП прекращаются спонтанно в первые часы или сутки после начала. В больных с персистирующей формой или при нестабильной гемодинамике, несмотря на нормальную ЧСС рекомендуется сделать болюсное введение антиаритмических препаратов. В отдельных случаях амбулаторно пациентами применяется медикаментозная кардиоверсия повторная при фибрилляции предсердий по принципу «таблетка в кармане».

Для проведения фармакологической кардиоверсии могут быть использованы несколько препаратов:

  1. Медикаментозная кардиоверсия при ФПАмиодарон (блокатор калиевых и натриевых каналов) - 5 мг/кг в/в на протяжении 1 часа, далее доза 50 мг/ч до общей 1,2 мг за сутки (ритм восстанавливается за 24 ч.).
  2. Флекаинид (антиаритмический препарат ІС класса) – вводят 2 мг/кг в/в 10 мин. или 200-300 мг внутрь. Применяют в пациентов с пароксизмальной ФП и не назначают с персистирующей. Возобновление синусового ритма происходит на протяжении 6 ч. Может вызвать удлинение комплекса QRS, интервала QT, трепетание предсердий.
  3. Ибутилин (противоаритмический препарат ІІІ класса) – 1 мг в/в, вводить 10 мин, потом пауза в 10 мин и после 1 мг в/в за 10 мин. Восстановление ритма наступает быстро, за 1 час. Лучше купирует ТП, нежели ФП. Способен удлинять QT и вызывать пирует-тахикардию.
  4. Пропафенон (антиаритмический препарат ІС класса) – 2 мг/кг в/в, вводить 10 мин. (нормальный ритм восстанавливается на протяжении 2 ч.) или 450-600 мг внутрь (ритм приходит в норму за 6 ч. – стратегия «таблетка в кармане»).
  5. Вернакалант – 3 мг/кг, в/в 10 мин. Вторая инфузия в дозе 2 мг/кг, в/в 10 мин. после паузы в 15 мин.

Если пациент не имеет органического повреждения сердца или оно незначительно можно использовать флекаинид и пропафенон. Если оно есть, то применяют амиодарон.

Электрическая кардиоверсия при ФП

Антифибрилляторная способность электрической кардиоверсии при мерцательной аритмии предопределена синхронной деполяризацией «критического» количества кардиомиоцитов, что возникает после электрического разряда и приводит к восстановлению нормальной работы синусового узла. Самый распространённый способ – внешняя (трансторакальная) кардиоверсия. Где электроды размещают: первый - над верхушкой сердца, второй - под правой ключицей или под левой лопаткой. Учитывая наличие боли и страха у больного при проведении процедуры применяют общую анестезию, в/в анальгезию и седацию.

Показания к процедуре:

  1. Отсутствие эффекта медикаментозной противоаритмической терапии.
  2. Непереносимость антиаритмических препаратов.
  3. Прогрессирующая сердечная недостаточность, вследствие тахиаритмии; симптомы нарушения кровообращения.
  4. Указание в анамнезе на хороший эффект электроимпульсной кардиоверсии при лечении тахиаритмии.

Противопоказания к процедуре:

  1. Противопоказания к процедуреВозможный тромб в левом предсердии.
  2. Электролитный дисбаланс.
  3. Гликозидная интоксикация.
  4. Противопоказания к анестезии со стороны дыхательной системы.
  5. Манифестный гипертиреоз.
  6. Алкогольная интоксикация.
  7. Острая инфекция.
  8. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
  9. Документированная ССУ без ИВР.
  10. Непрерывно рецидивирующая ФП.

Подготовка включает в себя, помимо антикоагулянтной терапии, чреспищеводную эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию.

Рекомендованные параметры кардиоверсии-дефибриляции у взрослых

При ФП первый разряд используют в 100 Джоуль. Если аритмия сохраняется, то при каждом следующем энергию увеличивают на 50-100 Дж, максимально до 360 Дж. Промежуток между попытками должен быть минимален и нужен для оценки эффективности дефибрилляций.

Эффективность метода и прогноз для пациента

Фармакологическая кардиоверсия при мерцательной аритмии эффективна только в 40-70% случаев, тогда как электроимпульсная в 90% больных. После второго метода лечения за пациентом нужно наблюдать до выхода из седации, оценивать ритм с помощью ЕКГ так как возможны осложнения. Прогнозировать сколько времени будет сохранятся СР после сложно, так как у многих пациентов он не держится больше года.

Из методов лечения также применяют хирургические, которые проводят в условиях операционной. Среди них: радиочастотная, лазерная, микроволновая, ультразвуковая абляция, операция «Maze», криодеструкция, однако их стоимость высокая. Специализированным по данному вмешательству является НЦССХ им. А.Н. Бакулева в Москве.

Выводы

В заключение нужно сказать, что отзывы о кардиоверсии при мерцательной аритмии самых пациентов положительны. ФП вызывает у больных сильный дискомфорт и ухудшает их качество жизни, а данная процедура это устраняет. Помимо описанных методов в современной медицине происходит презентация новых малоинвазивных в поисках наиболее безопасного и действенного лечения.

С этим читают

Отзывы и комментарии