В предсердиях находится главный водитель ритма — синоатриальный узел. Он отвечает за физиологическую частоту сокращения предсердий и желудочков.
Нарушение ритма сокращения предсердий само по себе не несёт угрозу жизни пациента, однако спровоцированные им изменения активности нижележащих структур опасны.
Нарушения сердечного ритма требуют адекватной терапии ещё на догоспитальном этапе. Введение правильного медикамента и проведение определенных манипуляций в необходимые сроки с большой вероятностью продлит жизнь человека.
Содержание статьи
Что такое трепетание предсердий?
Трепетание предсердий (ТП) — ритмичное сокращение мышечных волокон данных отделов сердца, при этом частота их составляет 220—350 раз в минуту. Патология вызвана нарушением циркуляции волны возбуждения в миокарде.
В норме импульс зарождается в синоатриальном (СА) узле, по проводящим путям предсердий он проходит вниз и распространяется на желудочки. При ТП возбуждающий поток (волна деполяризации) вместо направленного движения по физиологичным каналам начинает хаотично циркулировать по миокарду. В клетках проводящей системы сердца отсутствует интервал покоя, они многократно активируются и вызывают повторное сокращение мышечных волокон. Такой механизм возбуждения именуется re-entry.
Классификация ТП
| Вид | Циркуляция импульса | Подвиды | Распространение волны деполяризации | Особенности |
|---|---|---|---|---|
| Истмусзависимые (isthmus — перешеек) | По правому предсердию, между трехстворчатым клапаном и устьем нижней полой вены | С активацией перегородки между предсердиями | Краниокаудальное (сверху вниз, почти вертикально) | Пересекает зону торможения проведения импульса — нижний кавотрикуспидальный перешеек. Типичный вариант ТП |
| С активацией миокарда правого предсердия | По ходу часовой стрелки, большим кругом | |||
| Двухволновое | Вокруг фиброзного кольца трехстворчатого клапана | |||
| Нижнепетлевое | Вокруг отверстия нижней полой вены, противоположно ходу стрелки часов | |||
| Истмуснезависимые | Множественноцикловое | Формирование совокупности активационных потоков в миокарде предсердий | Атипичная форма. Часто предшествует мерцанию предсердий | |
| Левопредсердное | Обширный круг циркуляции импульса на фоне перенесенной операции на сердце | |||
| Верхнепетлевое | Вокруг отверстия верхней полой вены, соответственно ходу часовой стрелки |
В атриовентрикулярном узле (участке проводящей системы, который отвечает за поочерёдную работу отделов сердца) возникает функциональный блок, и в миокард желудочков проходит только каждый 2-й, 3-й, 4-й или 5-й импульс. Поэтому частота сокращения волокон предсердий в среднем в два раза превышает количество ударов сердца.
Симптомы
Клинические симптомы трепетание предсердий даёт зачастую неспецифические:
- нарушения дыхания (утруднённый вдох и выдох);
- боль в груди;
- быстрая утомляемость.
При возникновении осложнений может проявиться следующая симптоматика:
- резкая слабость;
- ощущение прекращения сердцебиения;
- тяжёлое дыхание;
- кашель;
- появление пены изо рта.
Если пропальпировать пульс на периферической или сонной артерии, за счёт сниженной пропускной способности атриовентрикулярного узла он будет составлять около 150 колебаний сосудистой стенки в минуту. Однако при физических нагрузках проводимость может улучшиться, что приведёт к ухудшению состояния больного. Если количество сокращений желудочков сравняется с ритмом предсердий, это составит прямую угрозу жизни человека.
Диагностика заболевания на ЭКГ
Патологический ход импульсов в миокарде можно выявить только при расшифровке электрокардиограммы (ЭКГ).
Трепетание предсердий проявляется на пленке таким образом (пример кардиограммы на фото ниже):
- вместо зубцов Р (свидетельства нормального проведения импульса по предсердиям) наблюдаются регулярные F-волны (пилообразные возвышения) с частотой 200—400 возмущений в минуту (лучше всего прослеживается в отведениях II, III, aVF, V1, V2);
- желудочковый ритм чаще остаётся регулярным, показатели возбуждения миокарда в этой части сердца нормальные.
Возможно возникновение полной поперечной (предсердно-желудочковой) блокады — феномена Фредерика.
Лечение
Тактика лечения зависит от стабильности гемодинамики (наличия достаточного кровоснабжения жизненно важных органов):
- при нарушении кровообращения проводят электрическую кардиоверсию и катетерную абляцию;
- при стабильных показателях деятельности сердечно-сосудистой системы есть два пути:
- купирование пароксизмальной атаки: кардиоверсия, предсердная стимуляция, фармакологическая терапия;
- предотвращение осложнений.
Медикаментозное лечение
Антиаритмические препараты должны не только замедлять частоту предсердных сокращений, но и ухудшать атриовентрикулярную проводимость. Это необходимо для более эффективного влияния на работу желудочков, отвечающих за сердечный выброс.
Особенно важны препараты, влияющие на атриовентрикулярный узел, при наличии дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками.
Медикаментозное лечение трепетания предсердий
| Группа | Представители | Условия использования | Особенности | Эффект |
|---|---|---|---|---|
| Антагонисты кальция | «Дилтиазем», «Верапамил» | Сниженная пропускная способность атриовентрикулярного (АВ) узла: на два сокращения предсердий — одно желудочков (и меньше) | Используются для предотвращения и купирования пароксизма | Торможение генерации импульсов в синусовом узле, уменьшение работы миокарда. Замедление АВ-проводимости (что приводит к дополнительному снижению частоты сокращений желудочков) |
| Адреноблокаторы | «Атенолол», «Тимолол», «Бисопролол», «Пропранолол», «Метопролол», «Пиндолол» | |||
| Сердечные гликозиды | «Дигоксин» | Эффективность возрастает в комбинации с β-адреноблокаторами. Противопоказан при наличии дополнительных проводящих путей между миокардом желудочков и предсердий | Способствует переходу ТП в фибрилляцию предсердий (ФП), которая лучше поддаётся лечению | |
| Антикоагулянты | Ацетилсалициловая кислота, «Фениндион», «Аценкумар», «Варфарин» | Под контролем показателя международного нормализованного отношения | Показаны, если ТП длится больше двух дней. За 3 недели до и 4 после проведения кардиоверсии | Снижение свёртываемости крови, профилактика осложнений тромбоэмболического характера |
Радикальное лечение
Согласно действующему руководству по лечению ТП, при неэффективности попыток медикаментозной коррекции используются следующие методы:
| Метод | Условия использования | Суть | Особенности | Применение |
|---|---|---|---|---|
| Чреспищеводная стимуляция сердца | При типичном ТП | Сердцу навязывается новый ритм сокращений извне | В 65—70 % случаев нормализует сердечный ритм, при неудаче трансформирует ТП в ФП. Результативность возрастает на фоне приёма «Новокаинамида» и «Пропафенона» | Неотложная помощь во время приступа или в плановом порядке |
| Электрическая кардиоверсия | Рекомендуется применять как можно раньше | Перезапуск СА узла с помощью одиночного внешнего импульса | Эффективнее действия медикаментов. На фоне приёма лекарственных средств результативность возрастает | Прекращение пароксизма ТП |
| Оперативное лечение | Возможен для всех пациентов с ТП | Абляция (прижигание) кавотрикуспидального перешейка. Механическое прерывание патологического пути циркуляции возбуждения в миокарде | У 50—80 % пациентов обеспечивает стойкий эффект без поддерживающей терапии | При персистирующей ТП и его рецидивах |
Выводы
ТП обусловлено циркуляцией импульсов по патологическим проводящим путям миокарда. Возникает нарушение регуляции деятельности желудочков, страдает насосная функция сердца. Это является подоплёкой характерной клинической картины.
Исследование пульса неинформативно. Для постановки диагноза необходимо провести электрокардиографию. ЭКГ-заключение является показанием для симптоматической медикаментозной или электроимпульсной терапии. Если ТП склонна персистировать, методом выбора станет оперативное разрушение патологических проводящих путей.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.