Внутрижелудочковая проводимость: что это такое и какие ее нарушения бывают

Полноценная сердечная деятельность возможна только в условиях функционирования всего комплекса анатомических образований, координированной работы проводящей кардиальной системы, мышечных волокон и водителей ритма. При нарушении в зоне желудочков развивается сбой: изменяется сердцебиение, его частота, ритмичность и сила сокращений. Разнообразные заболевания могут спровоцировать расстройство внутрижелудочковой проводимости, что требует тщательного обследования при выявлении характерных для них признаков: полной или неполной блокады ножек и пучков Гиса.

Что представляет собой патология?

Проводимость сердцаВедущая функция сердца и его миокарда (мышечных стенок) заключается в передаче по системе особых узлов и волокон электрических импульсов. Чтобы сердцебиение было достаточным для кровообращения, волны возбуждения должны передаваться по кардиальным отделам в определенной последовательности и с постоянной скоростью.

В норме импульсы проходят из синусового узла, синопредсердной части в атриовентрикулярную – предсердно-желудочковую. Таким образом, возбуждаются вначале верхние отделы, а затем нижние. Проводящая система представлена особыми волокнами Пуркинье и пучком Гиса, который разделяется на три ветви. Две левые (передняя и задняя, полностью охватывают левый желудочек), и одна правая обеспечивают доставку электрических импульсов в соответствующую сторону.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости возникает, если изменяется временной промежуток прохождения элетроимпульса по этой цепочке, прерывается или вовсе отсутствует волна возбуждения, что отражается на сократимости правых или левых нижних отделов сердца. Такой патологический сбой называется блокадой. С учетом зоны расстройства проводимости выделяют блоки одного, двух или трех пучков, полные либо неполные, постоянные или преходящие.

Причиной такой патологии может быть как органическое сердечное заболевание, так и другие факторы. Наиболее часто внутрижелудочковая проводимость нарушается при атеросклерозе сосудов, прогрессирующей кардиальной недостаточности и гипертензии, состоянии после инфаркта, миокардита или кардиодистрофии. Врожденные пороки или травмы, тяжелая эндокринная патология щитовидной железы, отравление химикатами или лекарствами также могут спровоцировать расстройство.

Виды нарушений

С учетом области возникновения сбоя выделяют такие типы блокад:

  1. Блокада сердцаОднопучковая (монофасцикулярная), когда задержка проведения электроимпульса определяется в 1 пучке, правой ножке, передней или задней ветви левой ножки. При появлении блока в одной из областей проводящей системы, волна возбуждения проходит по сохраненным ветвям, и распространяется сверху-вниз или снизу-вверх по неповреждённым волокнам на миокард заблокированных пучков. На кардиограмме не регистрируется уширенный QRS, однако изменяется амплитуда зубцов R и S. При блоке передней ветви левой ножки состояние определяется соотношением S2 > R2, при нарушении проводимости по задней части — S1 > R1.
  2. Двупучковая (бифасцикулярная), односторонняя при поражении левой ножки, либо правой с передней или задней левой ветвью. При полной блокаде одной ножки желудочковый комплекс становится шире, QRS >0,1 секунды, на ЭКГ данный комплекс определяется в отведении V 5-6 (направленный вверх) или в V1-2 (обращенный вниз).
  3. Трехпучковая (трифасцикулярная) – возникает при нарушении распространения нервной передачи по всем трем отделам. Наиболее опасный вид, приводит к развитию атриовентрикулярной блокады, когда ритм предсердий не совпадает с желудочками, сердце сокращается аритмично. Это осложняется фатальной аритмией, исход которой зависит от своевременности оказания медицинской помощи.

Замедление проведения

С учетом вышеуказанной локализации, нарушение внутрижелудочковой проводимости может быть:

  1. Неполным, когда частично замедляется проведение импульсов, при этом возбуждение сердца обеспечивают неповрежденные ветви Гиса. Данное состояние может быть вариантом нормы, и не вызывать нарушений кровообращения. Более 80% случаев неполной блокады правой ножки пучка Гиса обнаруживаются внезапно на ЭКГ, на фоне отсутствия симптомов и жалоб у пациента. Чаще у подростков, спортсменов. При исключении органической патологии кардиоваскулярной системы лечение не требуется. Рекомендовано регулярное наблюдение у кардиолога и исследование динамики кардиограммы.
  2. Полным, когда импульсы не достигают нижних отделов сердца. Желудочки начинают сокращаться в замедленном ритме 25 – 45 в минуту, возникает разобщения с предсердиями и повышается риск мерцательной аритмии или остановки сердца. Состояние является жизнеугрожающим и требует неотложной помощи.

По характеру нарушений выделяют:

  1. Постоянные (стойкие), на фоне органической сердечной патологии.
  2. Перемежающиеся (интермиттирующие), чаще возникающие при изменении частоты сердцебиения, учащенном или замедленном ритме.
  3. Альтернирующие (один вид сменяется на другой), свидетельствуют о сочетании замедленного распространения импульсов и интермиттирующей блокады. На кардиограмме проявляется в виде чередования разных видов нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Местные и локальные нарушения

Местные и локальные нарушения проводимостиИногда при сбое регистрируются блокады, которые не соответствуют критериям и признакам, характерным для конкретной патологии. В таких случаях после тщательной диагностики и повтора кардиограммы устанавливается диагноз недифференцированное или неспецифическое нарушение (блокада) внутрижелудочковой проводимости.

Чаще всего, на ЭКГ такое расстройство передачи нервного импульса выглядит как единичное расщепление желудочкового комплекса QRS без уширения. В таком случае говорят о местной или изолированной блокаде, причиной которой может быть фиброз или склероз миокарда, образование инфарктного рубца или зона воспаления при миокардите, ревмокардите. Локальный тип блокад встречается достаточно редко, что требует дополнительной диагностики для уточнения причины развития, формирования эффективной схемы помощи, оценки дальнейшего прогноза для больного и результата на фоне терапии.

Очаговые изменения

По типу нарушения проводимости по желудочкам выделяют два вида блокад. Описание представлено далее:

  1. Очаговая, когда сбой проводимости регистрируется дальше области левых основных ветвей и правой ножки п.Гиса. В таком случае блокируется передача импульсов в отдельных зонах перехода проводящих волокон Пуркинье на миокард желудочков. Причина наиболее часто кроется в повреждении участка сердца после оперативного вмешательства, образование фиброзной ткани или рубца инфаркта. Также она может возникать после введения лекарств с содержанием калия, либо контрастных веществ. Проявляется такая блокада на кардиограмме широким QRS. Часто сочетается на ЭКГ с блоком передней либо задней ветвью.
  2. Арборизационная, когда нарушается передача нервных импульсов в терминальных конечных участках волокон желудочков. При этом на электрокардиографии нет типичных признаков в виде двухфазных QRS, но есть множественные зазубренности, регистрируются широкие комплексы с малым вольтажом. Часто сочетается с блокадой правой/левой ножки.

Лечение: современные взгляды

Суточное мониторирование ЭКГПеред началом терапии проводится тщательное обследование. Подтверждается диагноз желудочковой блокады при помощи электрокардиограммы. Помимо классической ЭКГ в 12 отведениях, может быть проведена чрезпищеводная, суточная с Холтером или ритмокардиография. Так как спровоцировать нарушение проводимости может множество заболеваний, для выявления органической патологии проводят УЗИ сердца и крупных магистральных сосудов, сканирование с контрастом или без. Консультирует пациентов с такими нарушениями врач терапевт, кардиолог или хирург.

Специального лечения блокад пучков Гиса не существует. Устранить сбой передачи нервных импульсов возможно, только воздействуя на причину нарушения. Так, при выявлении артериальной гипертензии, стенокардии, сердечной недостаточности, врожденных или приобретенных пороков терапия будет направлена на устранение основной патологии.

Наибольшую опасность для жизни представляет полная блокада ствола и всех пучков Гиса. В таком случае для восстановления нормальной сократимости верхних и нижних отделов сердца необходимо оперативное вмешательство – установка кардиостимулятора. Небольшой прибор фиксируется под кожей на грудной клетке, в правой подключичной области. Система специальных электродов позволяет осуществлять возбуждение сердечной мышцы, тем самым устраняя блока проводимости.

Показания для хирургической процедуры

  • сочетание атриовентрикулярной погной блокады 2 и 3 степени (когда импульсы совсем не проходят из предсердий в желудочки) с брадикардией и частотой сердцебиения < 60 ударов в минуту;
  • наличие выскальзывающего ритма, который не является синусовым, физиологическим;
  • приходящая асистолия (замирание сердца более чем на 3 секунды);
  • сочетание фибрилляции верхних отделов сердца с асистолий до 5 секунд;
  • выявление альтернирующей блокады ножки Гиса;
  • частота ритма 40 -50 ударов в минуту;
  • при развитии синкопального состояния (частых обмороков) на фоне нарушений проводимости.

Прогноз: чем в дальнейшем грозит нарушение?

При бессимптомном течении неполной блокады прогноз относительно благоприятный. Исход нарушенной проводимости зависит от причины ее появления. Если органическое поражение сердца, врожденные и приобретенные пороки не были обнаружены, пациенту будет назначено ежегодное обследование у кардиолога в качестве профилактики. При отсутствии симптомов лечение не показано. Достаточно наблюдения в динамике.

В случае полной антриовентрикулярной блокады на фоне неспособности передачи импульсов по желудочкам риск развития осложнений повышается. Согласно последним рекомендация кардиохирургов, при заключении диагноза снизить риск остановки сердца и спасти пациента позволяет только установка искусственного кардиостимулятора. При прогрессировании основной патологий, таких как сердечной недостаточности, гипертензии, нарушениях эндокринной природы, пороков развития или кардиосклероза вероятность неблагоприятного исхода повышается.

Выводы

Нарушения внутрижелудочковой проводимости не является самостоятельным заболеванием, оно возникает на фоне основной патологии, чаще кардиальной природы. При сбоях передачи электрических импульсов по миокарду желудочков появляются блокады пучка Гиса и его ветвей. При обнаружении дисфункции на кардиограмме показано комплексное обследование у кардиолога или терапевта для выявления причины нарушения внутрисердечной проводимости, рассмотрение вопроса о схеме лечения, оценки прогноза в каждом конкретном случае и информировании о мерах предупреждения последствий.

С этим читают

Отзывы и комментарии

Автор статьи
Рандин Александр Анатолиевич
Врач общетерапевтического профиля

Наш канал на Youtube

Материалы

Экстрасистолия: стоит ли переживать и действовать?

Описание экстрасистолии, методов борьбы с ней и последовательности действий

Анонс материала Экстрасистолия: стоит ли переживать и действовать?
Сердечная недостаточность: полный обзор

Признаки и особенности клиники сердечной недостаточности. Особенности лечения болезни

Анонс материала Сердечная недостаточность: полный обзор
Инфаркт миокарда: причины, виды и лечение

Все о ведении пациента с инфарктом: принципы выявления и оказания помощи

Анонс материала Инфаркт миокарда: причины, виды и лечение
Просто о ВСД

Что представляет собой вегетососудистая дистония и что вкладывают в этот диагноз? Алгоритм действий.

Анонс материала Просто о ВСД