Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда

О болезни

Безболевая ишемия миокарда – это специфический вид ишемической болезни сердца (ИБС), который совершенно не тревожит пациента и в 80% случаев считается внезапной находкой. В мое поле зрения не единожды попадали больные, пришедшие на профилактическое обследование, и в итоге немедленно госпитализированные в отделение с таким диагнозом.

Код по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра бессимптомная ишемия значится под номером I25.6. Диагноз выставляется при выявлении специфических изменений на ЭКГ при суточном мониторировании, а также выполнении нагрузочных тестов.

Клинические типы заболевания

Согласно Кону, безболезненная ишемия миокарда подразделяется на:

• I тип – «немая» форма ИБС клинически себя не проявляющая. Такие пациенты ранее перенесли бессимптомный инфаркт.
• II тип – патология, которой предшествовал инфаркт с типичными признаками;
• III тип – самый распространённый, сочетающий в себе стенокардию и эпизоды безболевой ишемии.

Самым опасным считается первый подтип заболевания, так как человек не догадывается о произошедшем инфаркте, а без соответствующего лечения состояние сердца катастрофически ухудшается, итогом чего становится смерть больного.

Причины заболевания

До сих пор ведутся дискуссии по поводу причин возникновения «немой» ишемии миокарда. Наши американские коллеги последние несколько лет вообще стараются опровергнуть существование данной патологии, выдавая изменения на ЭКГ за постинфарктные аневризмы и т.п.

Предполагают, что подобная форма ИБС возникает на фоне повреждения нервных волокон, ответственных за восприятие болевых импульсов. Факторами, приводящими к полинейропатии, являются:

• длительное злоупотребление алкоголем,
• большой стаж табакокурения,
• ожирение,
• наследственные гиперлипидэмии (увеличение концентрации холестерина и других жиров в крови),
• сахарный диабет,
• перенесенный ранее инфаркт миокарда.

Обращаю ваше внимание на то, что безболевая ишемия миокарда необязательно сопровождается нарушением структуры нерва.

Не менее редкими факторами, приводящими к патологии, считаются:

• возраст более 60 лет,
• конституционально обусловленный высокий болевой порог (проще говоря, человек не чувствует слабых импульсов),
• гипертоническая болезнь,
• длительные стрессы,
• малоподвижный образ жизни,
• хроническое переутомление и недосыпы.

Симптомы

Главный критерий безболевой ишемии сердечной мышцы — отсутствие какого-либо дискомфорта со стороны сердца. Нередко не происходит даже незначительных изменений в показателях гемодинамики (артериальное давление, пульс).

Со временем могут появиться такие симптомы ухудшения кровоснабжения сердечной мышцы, как:

• аритмии: АВ-блокады, экстрасистолы,
• брадикардия (урежение пульса),
• синюшность в области носогубного треугольника, кистей и стоп,
• чувство изжоги или давления в районе желудка,
• приступы одышки,
• колебание системного давления.
  • Клинические варианты течения патологии

Кардиологи в своей практике наблюдают четыре типа течения безболевой ишемии миокарда, которые опираются на классификацию Кона:

• Первый – наиболее распространённый и наблюдается в 60% случаев патологии. Симптомы классической стенокардии сочетаются с «немыми» приступами в соотношении 1:3.
• Второй – выявляемый у 12,5-13% больных, характеризуется обнаружением бессимптомной формы патологии во время записи ЭКГ. Нередко пациент обращается с жалобами на аритмию, а у него регистрируются изменения типичные для застарелого инфаркта. Или же некроз миокарда становится причиной смерти и обнаруживается постфактум во время вскрытия.
• Третий – при котором периоды незамеченной ишемии оканчиваются типичным инфарктом с ярким болевым синдромом. Обнаруживают скрытое нарушение кровообращения обычно случайно при Холтеровском мониторировании ЭКГ.
• Четвёртый – признаки безболевой ишемии выявляются только на фоне проведения нагрузочных проб.

Диагностика

Исходя из собственных наблюдений, могу утверждать, что в 90-95% случаев «немая» ишемия миокарда – это спонтанная находка, выявляемая на плановых медицинских обследованиях, в период подготовки к операциям, при обращении к доктору из-за других соматических патологий. Дабы не пропустить заболевание, я рекомендую своим пациентам периодически проходить плановый осмотр с регистрацией ЭКГ.

Тем, у кого существуют симптомы атеросклероза, ишемической болезни сердца, следует посещать врача не реже одного раза в два месяца. Лицам, достигшим 50-летнего возраста, необходимо выполнять ЭКГ дважды в год, а после 60 лет – 1 раз в квартал.

Физикальное обследование

Во время первого знакомства с пациентом врач собирает анамнез жизни и заболевания, уточняет наличие факторов риска, приводящих к безболевой ишемии миокарда, измеряет артериальное давление, проводит подсчет пульса, перкуссию и аускультацию сердца.

Лабораторные методы обследования

К лабораторным методам диагностики ИБС относят клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с уточнением показателей липидограммы, уровня тропонинов, АЛТ, АСТ, КФК, миоглобина.

Инструментальная диагностика

Первым этапом инструментального обследования пациентов является регистрация ЭКГ с дальнейшей записью во время выполнения нагрузочных тестов: велоэргометрия, тредмил. Не менее информативным методом при безболевой форме ИБС считается Холтеровское мониторирование ЭКГ, позволяющее выявлять гипоксию миокарда в повседневной жизни больного.

Также используют:

• Эхо-КГ – УЗ-исследование сердца, позволяющее оценить состояние и сократительную активность миокарда, изучить клапанный аппарат;
• коронарографию – контрастное вещество вводится с помощью катетеров поочередно в коронарные артерии. Выполняется ряд рентгеновских снимков в результате чего визуализируются все сужения сосудов;
• КТ-сердца с внутривенным контрастированием – йодсодержащее вещество вводится в периферическую вену во время выполнения томографии, при этом видны все сосуды, полости сердца;
• сцинтиграфию миокарда – является радиологическим методом. В организм вводятся кардиотропные радиоактивные изотопы, излучение от которых регистрируется затем гамма-томографом.

Лечение заболевания

За время своей практики (а это ни много ни мало, 14 лет), я успела укрепится во мнении, что убедить пациента лечить заболевание, которое его не беспокоит, крайне непросто. Хотя именно безболевая ишемия миокарда, считающаяся прогностически неблагоприятной, нуждается в своевременной адекватной терапии. Ведь в 40-46% случаев она становится причиной внезапной коронарной смерти.

Назначать медикаменты должен только квалифицированный специалист, самостоятельно отменять или добавлять какие-либо препараты я категорически не рекомендую.

Немедикаментозная коррекция

Немедикаментозная терапия заболевания заключается в коррекции модифицируемых факторов риска его развития. А именно в снижении массы тела, уменьшении в рационе доли жирной пищи, отказе от табакокурения и употребления алкоголя. Положительно влияют на микроциркуляцию в сердечной мышце и умеренные физические нагрузки.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение «немой» формы ишемии базируется на основах терапии ИБС и подбирается строго индивидуально, исходя из возраста пациента, преморбидного фона и результатов обследования.

Чтобы улучшить кровоснабжение миокарда, используют следующие группы лекарственных средств:

• β-блокаторы («Атенолол», «Бисопролол», «Конкор») – снижают частоту сердечных сокращений, уменьшая тем самым нагрузку на сердце;
• антагонисты кальция («Нифедипин», «Амлодипин», «Верапамил») – расширяют мелкие сосуды;
• антиагреганты («Аспирин-кардио», «Кардиомагнил», «Аспекард») – уменьшают вязкость крови;
• гиполипидемические («Крестор», «Розувастатин», «Аторвастатин») – влияют на уровень вредных липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и холестерина;
• антиаритмические («Амиодарон», «Кордарон», «Этацизин») – назначаются при аритмиях, сопровождающих ишемию;
• ингибиторы АПФ («Каптоприл», «Лизиноприл», «Эналаприл») – регулируют показатели артериального давления;
• мочегонные («Верошпирон», «Индапамид», «Триампур») – выводят жидкость из организма, которая оказывает дополнительную нагрузку на сердце;
• нитраты пролонгированного действия («Изокет», «Кардикс», «Эфокслонг», «Сиднофарм») – оказывают вазорелаксирующий эффект на коронарные сосуды.

Хирургическое вмешательство

Если сужение питающих миокард сосудов слишком выражено и консервативная терапия оказывается неэффективной, то приходится прибегать к хирургическим методам лечения безболевой ишемии: эндоваскулярному стентированию или аортокоронарному шунтированию.

В случае критической закупорки сосуда выполняется аортокоронарное шунтирование, заключающееся в создании «окольного пути» кровоснабжения. То есть сосудистым аутотрансплантатом конструируется «мостик» между аортой и нормально функционирующей частью коронарной артерии.