Диагностические и клинические отличия острого инфаркта нижней стенки левого желудочка

Инфаркт миокарда (ИМ) – коронарогенный некроз части миокарда ишемического генеза, который возникает по причине островозникшего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжении по системе венечных артерий.

Основным механизмом развития ИМ считается тромбоз коронарных сосудов при условии дестабилизации атеросклеротической бляшки и недостаточно развитым коллатеральным кровотоком. Хорошо развитые коронарные коллатерали могут замедлить темпы развития некроза, и ограничить обширность инфарктной зоны. Лучше они развиты по нижней стенке левого желудочка. Зависимо от размера некроза выделяют крупноочаговый (трансмуральный) или Q-инфаркт, и нетрансмуральный (интрамуральный, субэпикардиальный, субэндокардиальный) не Q-инфаркт. Сравнительно чаще ИМ нижней стенки ЛЖ развивается у мужчин.

Клиническая картина и симптоматика

Нижний инфаркт миокардаНижний инфаркт миокарда развивается в 2% случаев и поражает нижнюю часть верхушки сердца, прилежащую к диафрагме иногда затрагивая межжелудочковую перегородку. Болевой синдром при диафрагмальной локализации ИМ протекает атипично. Обычно нижний ИМ в абдоминальной форме проходит только первые две стадии (острейшую и острую), меняя вид на типичную форму.

Болевой синдром начинается в эпигастрии, под мечевидным отростком и может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота (рефлекторный парез кишечника), расстройством стула. Возможна локализация боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатки, межлопаточную область, передние отделы грудной клетки. Иногда при пальпации живота определяют болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки. При острой атонии желудка он выпячивается до такой степени, что становится видно его размеры. Наблюдается высокое стояние куполов диафрагмы и отсутствие перистальтических шумов при аускультации. Возможно вторичное возникновение эрозий и острых стрессовых язв в застойной слизистой оболочке желудка и кишечника с кровотечением из них. Резкие изменения гемодинамических показателей может сопровождаться тромбозом мезентериальных сосудов с последующим некрозом участка кишечника и перитонитом, что еще более затрудняет дифференциальную диагностику. Но следует уточнить, что подобные осложнения развиваются на 2-3 сутки от начала заболевания (в остром периоде ИМ признаков раздражения брюшины нет).

Также необходимо проводить дифдиагностику с холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка, кишечной непроходимостью, расслаивающей аневризмой брюшной аорты. При панкреатите, холецистите и аневризме боль сразу достигает своего пика, а при ИМ боль имеет волнообразное течение с постепенным нарастанием.

Заподозрить ИМ помогут дополнительные симптомы:

  • Гипергидроз;
  • Эмоциональное беспокойство, страх смерти;
  • Выраженная общая слабость, бледность кожных покровов;
  • Вертиго, потеря сознания;
  • Нарушения ритма, тахикардия, гипотония;
  • Отдышка, акроцианоз и др. признаки острой сердечной недостаточности.

Диагностические критерии

ИМ нижней стенки ЛЖ вызван окклюзией задней нисходящей коронарной артерии.

Критерии диагностики:

  1. Диагностика инфаркта миокардаТипичный или нетипичный болевой синдром длительностью более 30 мин., который не купируется нитроглицерином и сопровождается гипотонией, сердечной недостаточностью или нарушением ритма;
  2. Изменения на ЭКГ с характерной динамикой;
  3. Признаки резорбтивно-некротического синдрома – подъем сывороточной концентрации специфических ферментов (тропонины Т, I, МВ-КФК, ЛДГ, АСТ); коагулограмма, повышение температуры тела в первые 12 часов, лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
  4. Наличие признаков окклюзии участка коронарной артерии по результатам селективной коронарографии.

Большое значение имеет анализ ЭКГ в динамике и наблюдение вместе с оценкой клинической симптоматики. Прямые признаки могут регистрироваться в отведениях III, AVF, II, Dorsalis по Небу.

Типичные признаки локализации ИМ по нижней стенке ЛЖ:

  • Глубокий патологический широкий зубец Q с элевацией сегмента ST выше соединение его с зубцом Т (дуга Парди) в II, III, AVF;
  • Снижение высоты зубца R после патологического QIII;
  • Изменения ЭКГ в III отведении обязательно сочетаются с патологическим Q в II и AVF;
  • Реципрокные изменения в I, AVL, V1-V3, anterior в виде депрессии ST и появлением положительного высокого («коронарного»).

Эволюция реципрокных изменений развивается быстрее, чем прямые признаки ИМ. Заднедиафрагмальный ИМ часто усложняется АВ-блокадами проксимального типа.

Принципы лечения

Успех от лечения во многом зависит от скорости остановки верного диагноза и адекватности оказания медицинской помощи.

Основные задания в лечении острого ИМ:

  • Лечение острого ИМКупирование ангинозного статуса;
  • Попытка возобновления коронарного кровотока в зоне закупорки;
  • Профилактика жизнеугрожающих аритмий;
  • Ограничение зоны некроза;
  • Лечение осложнений;
  • Психологическая и физическая реабилитация.

Направления лечебной тактики:

  1. Обезболивание – предпочтительно наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид 1% в/в струйно);
  2. Фибринолитики, антиагреганты, гепарин. Начинают с низкомолекулярного фраксипарина в/в в комбинации с АСК; далее переходят на п/к введение клексана;
  3. Нитраты – в/в капельно под контролем АД;
  4. Антиаритмические препараты – бета-блокаторы (пропранолол, метопролол, соталол);
  5. Ингобиторы АПФ – каптоприл, эналаприл, периндоприл длительно;
  6. Тромболизис – урокиназа, стрептоеиназа, альтеплаза в/в болюсно;
  7. Экстренная транслюминальная коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование.

Особенности реабилитации

Всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, проводят трехэтапную систему реабилитации.

Госпитализация больного при ИМПервый этап – госпитальный, проводится в профильных отделениях стационара с целью достижения положительной динамики и стабилизации основных клинических показателей. Активизация больного должна быть на таком уровне, чтоб перед выпиской он мог обслужить себя, ходить пешком 500-1000 метров, подниматься на один лестничный пролет. Длительность 21-30 дней.

Второй этап – санаторный, выполняется в санатории местного значения на протяжении 24 дней. Его задание – возобновить физическую трудоспособность и психологическую реадаптацию и подготовить больного к возобновлению трудовой деятельности.

Третий этап – амбулаторный, продолжается всю жизнь больного с ИБС. Он направлен на поддержание физической трудоспособности, борьбу с факторами риска и предупреждение возникновения рецидива инфаркта миокарда.

Выводы

Инфаркт нижней стенки левого желудочка (базальный инфаркт) характеризуется стертым началом, нетипичной симптоматикой и затруднительной диагностикой, что ухудшает дальнейший прогноз выживаемости. Дополнительно постановку диагноза затрудняет наличие у пациента длительного анамнеза заболеваний желудочно-кишечного тракта. Появление болей пациент списывает на обострение уже имеющегося хронического заболевания и обращается за помощью с опозданием или не обращается вообще. Нередки случаи обнаружения на аутопсии рубцовых последствий нижнего инфаркта миокарда неопределенной давности без изменений на ЭКГ.

С этим читают

Отзывы и комментарии