Стенокардия напряжения: основные функциональные классы и их лечение

Стенокардия – форма ИБС, что проявляется болью или дискомфортом в грудной клетке, причиной которого есть ишемия миокарда, связанная с недостаточной доставкой кислорода по сравнению с его нуждаемостью. Существует три вида стенокардии напряжения: которая впервые возникла, стабильная и прогрессирующая формы патологии.

Что такое стабильная стенокардия напряжения и как ее определять?

СтенокардияСтабильная стенокардия напряжения – болезнь, при которой равносильная физическая нагрузка вызывает появление одинаковой ангинозной боли.

Диагностирование заболевания происходит на базе: данных анамнеза, объективного обследования, дополнительных методов диагностики. Основные признаки развивающейся патологии следующие:
  • болевой синдром (жгучая, давящая боль, до 5 минут, начинается при физической, эмоциональной нагрузке);
  • выслушивается ІІІ и ІV тон, систолический шум митральной регургитации при аускультации сердца;
  • ST опускается или поднимается на 1 мм при нагрузке или в покое на ЭКГ (но часто на электрокардиограмме в спокойном состоянии изменений нет).
  • положительные нагрузочные пробы;
  • измененные артерии при коронарографии;
  • отсутствие в крови MB КФК, тропонинов.

Дифференциальный диагноз

  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • диафрагмальная грыжа;
  • ИМ;
  • миокардит;
  • пороки сердца;
  • ТЭЛА;
  • ВСД;
  • системные васкулиты;
  • хроническое легочное сердце;
  • заболевания пищевода;
  • медиастениты и опухоли средостения;
  • остеохондроз;
  • межрёберная невралгия.

Классификация болезни

Зависимо от выносливости физических нагрузок, предопределяют функциональные классы (ФК).

Канадская классификация

ФК Обстоятельства возникновения стенокардии Ограничение обыденной физической активности
І Повышенная физическая нагрузка Не ограничена
ІІ Значительная нагрузка: ходьба по ровной дороге больше 500 м, подъем выше одного этажа. Риск приступов повышается в холодную и ветряную погоду, при эмоциональных всплесках, после сна (первые часы) Ограничена незначительно
ІІІ Незначительная нагрузка: ходьба по ровной дороге на дистанцию 100-500 м, выход на 1-й этаж Сильно ограничена
ІV Минимальная физическая нагрузка: ходьба до 100м, в покое Невозможность исполнять какую-нибудь физическую нагрузку

По результатам велоэргометрии и тредмил-теста:

  • ФК І – признаки ишемии появляются у больного на фоне нагрузки больше 100 Вт или 7 МЕТ.
  • ФК ІІ - больной выдерживает загрузку 75-100 Вт или 5-6 МЕТ.
  • ФК ІІІ – приступ стенокардии возникает при показателях не больше 50 Вт, 5 МЕ.
  • ФК IV – при нагрузке 25 Вт, 4 МЕ.
Диагностическая ценность такого разделения очень высока, так как это помогает доктору с формулировкой диагноза. Градация дает представление о функциональных возможностях пациента и способствует в назначении лечения.

Как лечить патологию?

Алгоритм помощи пациенту

  • купирование приступов боли;
  • изменение образа жизни;
  • Диетадиета;
  • отказ от вредных привычек;
  • уменьшение массы тела;
  • медикаментозное лечение;
  • профилактика осложнений (гиполипидемическая, антиагрегантная терапия);
  • терапия сопутствующих заболеваний;
  • хирургическое лечение.

Всем больным даются рекомендации по изменению образа жизни. Им следует: придерживаться диеты с ограничением соли до 6 г в сутки, жиров животного происхождения и продуктов с высоким содержанием холестерина. Рекомендовано употреблять клетчатку и полинасыщенные ЖК.

Действия при развитии приступа

  • закончить физическую активность;
  • взять под язык нитроглицерин или его производные;
  • успокоится;
  • обеспечить доступ свежего воздуха.

Лечение стабильной стенокардии напряжения по функциональным классам

Группы медикаментов Стабильная стенокардия І – ІІ ФК Стабильная стенокардия ІІІ– ІV ФК
Купирование и предотвращение приступов Нитраты короткого (нитроглицерин) для І и ІІ; среднего действия (изосорбида динитрат) для ІІ: нитроглицерин – 0,5 мг 1-2 таб. под язык, не более 3 таблеток на протяжении 15 мин, максимальная суточная доза 6 таб.; для предупреждения развития приступа принимают 1 таб. за 5-10 минут до предстоящей физической нагрузки; изосорбида динитрат (изодинит) – 20 мг, 1 таб 2-3 р/д. Нитраты длительного действия (изосорбида мононитрат) – 20 мг 2-3 р/д при ІІІ, 40 мг 2-3 р/д при ІV; в/в 5-15 мкг/ кг /мин. (амп. 1% - 1 мл (10 мг)).
Антиагреганты: Аспирин - 75-100 мг 1 р/д (всем больным, без противопоказаний). Если они есть, то можно применить клопидогрель (антагонисты АДФ рецепторов) – 75 мг 1 р/д.
β– адреноблокаторы Рекомендуется начинать с минимальных доз, учитывая переносимость и ЧСС: бисопролол (конкор) – 5 мг 1 раз на день, метопролол – 50 мг 1 р/д. Бисопролол (конкор) – 10 мг 1 раз на день (максимум 20 мг), метопролол – 100 – 400 мг на день в 2 приема, под контролем переносимости и ЧСС.
Блокаторы кальциевых каналов Верапамил – 40 мг 3 раза на день, дилтиазем – 90 мг, 1 таб. 2 р/д. Их стоит применять в качестве монотерапии и в случае непереносимости β – блокаторов. При необходимости можно совмещать з β – адреноблокаторами. Применяют в комбинации с β– адреноблокаторами: верапамил – 80 мг 3 раза на день, при необходимости увеличивают до 120 – 160 мг, максимально 480 мг, дилтиазем – 90 мг, 2 таб. 2 р/д
Статины Всем пациентам, не имеющим противопоказаний, у которых общий холестерин в крови > 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП > 2,5 ммоль/л. Препараты: симвастатин – 20-40 мг/день, аторвастатин – 10-20 мг/добу.
Ингибиторы АПФ Больным с сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция ЛЖ. Назначают: рамиприл – 2,5 - 10 мг 1 р/д, периндоприл – 4 - 8 мг 1 р/д.
Метаболические препараты Триметазидин – 70 мг 1 раз на день, капикор – 180 мг 2 р/д.

Терапия пожизненная. Лечение І, ІІ ФК может проводить семейный врач в амбулаторных условиях. Больных ІІІ и ІV класса должен вести кардиолог. Так же последний класс пациентов надо госпитализировать в стационар.

Примеры хирургической реваскуляризации миокарда: ангиопластика, стентирование венечных артерий, аортокоронарное шунтирование. Аргументация метода должна определятся степенью и распространенностью стеноза по данными коронаровентрикулографии.

Как функциональный класс влияет на прогноз больного?

На результат лечения влияют множество факторов, среди которых: возраст, пол, сопутствующие заболевания, образ жизни, вредные привычки, выраженность клиники, результаты дополнительных методов обследования. Также его ухудшает наличие в анамнезе инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти с успешной реанимацией, кардиомегалия, нарушения ритма, артериальная гипертензия, поражение многих коронарных сосудов. Значимую роль имеет функциональный класс, к которому относится пациент. Чем он выше, тем тяжелее протекает болезнь и поддается лечению, а также параллельно увеличивается риск смерти. Пятилетняя летальность среди больных ІІ класса составляет 4,3%, тогда как в ІV – 26,1%.

Выводы

В заключение нужно сказать, что данное заболевание требует особого внимания со стороны и врача, и пациента. Очень важно чтобы человек не только снимал ангинозные приступы, а и принимал обоснованное лечение, которое предупредит развитие осложнений и уменьшит риск смерти. Если описание боли больным изменилось, она стала длительней и сильней обычного, не снимается нитроглицерином, нужно рассмотреть вопрос о госпитализации в стационар, так как болезнь может быстро прогрессировать и довольно часто переходит в нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

С этим читают

Отзывы и комментарии