Все о желудочковой экстрасистолии: что это такое, причины, лечение и последствия

В норме желудочек не генерирует импульсы. Элементы его проводящей системы просто доставляют волну деполяризации непосредственно к рабочему миокарду, обуславливая последовательное сокращение сердечных камер.

Последствиями желудочковой экстрасистолии могут оказаться вентрикулярная фибрилляция и даже асистолия – состояния, при которых миокард не может вытолкнуть в сосудистое русло достаточное количество крови. В такой ситуации страдают все органы, но особенно – головной мозг. Возможно осложнение в виде летального исхода.

Что такое желудочковая экстрасистолия: определение и физиологический субстрат

Желудочковая экстрасистолияЖелудочковая экстрасистолия – это вид аритмии, при котором внеочередное (лишнее, не подчиняющееся законам циркуляции волны деполяризации в миокарде) сокращение сердечной мышцы провоцируется патологическим очагом возбуждения, расположенным в одном из желудочков.

Миокард этой части сердца подчиняется командам следующих отделов проводящей системы:

  • пучка Гиса:
    • левой ножки:
      • передней ветви;
      • задней ветви;
    • правой ножки;
  • волокон Пуркинье.

Если какой-либо элемент проводящей системы миокарда желудочков обретет автономность (то есть, сможет генерировать волну возбуждения самостоятельно, а не просто пропускать через себя посланный синусно-предсердным узлом импульс), появится эктопический очаг деполяризации. На электрокардиограмме (ЭКГ) такое состояние будет проявляться экстрасистолами.

Такой очаг часто нестабилен, он генерирует новую волну деполяризации (приводящую к внеочередному сокращению) только время от времени. От частоты появления экстрасистол зависит степень их влияния на самочувствие и сохранность жизни пациента.

Причины появления

Экстрасистолия может провоцироваться функциональной (временной и оборотной) дисфункцией сердечной мышцы в результате повышения активности симпатической части вегетативной нервной системы (и излишнего выброса адреналина). Этому способствуют алкоголь, неврозы, стресс, курение, разного рода перегрузки организма.

Симптомы желудочковой экстрасистолииНа фоне брадикардии у тренированных спортсменов тоже могут возникать внеочередные сокращения сердца, но их количество будет незначительно.

Заболевания ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) из-за особенностей иннервации верхней части пищеварительной трубки и сердца тоже могут провоцировать экстрасистолию.

Типичный подросток склонен к аритмиям из-за незрелости нервной системы. У женщин при беременности причиной их возникновения может стать изменение гормонального фона.

Однако зачастую экстрасистолы являются проявлением структурной перестройки сердечной мышцы, спровоцированной такими заболеваниями:

  • ишемической болезнью сердца (ИБС);
  • инфарктом миокарда;
  • воспалительными процессами (миокардитом и перикардитом);
  • кардиомиопатиями различной этиологии;
  • артериальной гипертензией (и возникшей из-за неё вентрикулярной гипертрофией);
  • сердечной недостаточностью;
  • пролапсом митрального клапана.

Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии может быть вызвано передозировкой следующих лекарственных средств:

  • сердечных гликозидов;
  • бета-адреномиметиков;
  • антиаритмических препаратов.

Так как эти медикаменты используют для лечения органической патологии сердца, риск развития экстрасистолии увеличивается.

Виды и классификация

Перед тем, как начинать разбираться в классификации желудочковых экстрасистол, стоит уяснить значение некоторых слов.

Как диагностировать желудочковую экстрасистолиюДля описания места зарождения патологической волны деполяризации (а именно она вызывает внеочередное сокращение сердца) используются следующие термины:

  1. Монотопные экстрасистолы. Это значит, что во всей проводящей системе сердца есть только один очаг нарушения ритма. Все аномальные импульсы рождаются в нём.
  2. Политопная экстрасистолия. В наличии присутствуют два и более участка, запускающих внеочередные сокращения.

Электрокардиограмма отображает возникающую в сердце электрическую активность, которую специалисты видят в обличье векторов – коротких и длинных стрелок, смотрящих в разные стороны.

При этом высота графически отображаемых зубцов зависит от того, сколько векторов направлено к точке регистрации импульсов, и какое количество «убегает» от неё. Обычно на пациента накладывается 12 электродов, которые записывают работу сердца с конечностей или отдаленных друг от друга точек грудной клетки. Таким образом, на каждый из них указывает лишь определенное количество векторов (в зависимости от точки локализации), и в отведениях электрокардиограммы появляется характерная для них картина.

Следовательно, монотопные экстрасистолы выглядят одинаково в одном отведении, и такие комплексы называются мономорфными (имеющими одну и ту же форму). При политопной генерации, очертания волн возбуждения, посылаемых разными точками миокарда, будут разниться. Это уже полиморфная экстрасистолия.

Внеочередные сокращения сердца из левого и правого желудочков достаточно легко отличить друг от друга при интерпретации графического отображения их работы.

Особенности лево- и правожелудочковой экстрасистолии на ЭКГ

Экстрасистола Комплекс QRS Особенности зубцов Интервал ST Электрическая ось сердца
Левожелудочковая Расширен везде (0,12 с и больше), деформирован в правых отведениях, возможны зазубрины на зубцах Высокий R, зубец S широкий и глубокий в V5,V6 Смещается вниз в V1, V2 Иногда отклоняется вправо
При базальной локализации – высокий и широкий Rв V1-V6
При верхушечной – глубокий и широкий Sв V1-V6
Правожелудочковая Тоже растянут во времени, но изменение формы комплекса наблюдается в левых отведениях Широкий и глубокий зубец S, высокий и расширенный R в V1, V2 Смещается вверх в V1, V2 Бывает отклонена влево

После того, как волна возбуждения прошла по миокарду (вызвав его сокращение), наступает период рефрактерности. Образно говоря, резерв исчерпывается, и для следующей активации кардиомиоцитам нужно время для его восстановления. Это обусловлено особенностями движения ионов через мембраны мышечных клеток. За счёт этого механизма новое сокращение возникает только чрез временной промежуток, длительность которого соответствует периодам двух нормальных сердечных циклов. Это называется полной компенсаторной паузой. В большинстве случаев она следует за каждой желудочковой экстрасистолой.

Однако иногда возникает интерполированная (или вставочная) экстрасистолия. В этом случае компенсаторная пауза неполная, в этот промежуток два стандартных интервала R-R не поместятся.

Если в появлении экстрасистол прослеживается правильная схема, это называют аллоритмией. Могут быть следующие варианты:

  • бигеминия (внеочередное сокращение следует за каждым нормальным);
  • тригеминия (между экстрасистолами по два стандартных удара сердца);
  • квадригеминия (после трех нормальных, по аналогии).

Градация по Лауну

Класс Экстрасистолы Особенности
1 Редкие одиночные мономорфные Менее 30 в час
2 Частые одиночные мономорфные Больше 30 за 60 минут
3 Полиморфные Отличающиеся друг от друга комплексы в одном отведении
4 Повторные формы желудочковых аритмий Несколько экстрасистол подряд
Парные («куплеты») По два внеочередных сокращения, следующих друг за другом
Групповые («залпы») Включают короткие эпизоды желудочковой тахикардии
5 Ранние желудочковые типа «R на T» Новый комплекс накладывается на последний зубец предыдущего сокращения

Градация по ЛаунуЭта классификация была разработана для систематизации желудочковых нарушений ритма у больных с острым инфарктом миокарда. В постинфарктном периоде её не очень удобно использовать, так как она не даёт возможности подобрать тактику ведения пациента в зависимости от вида экстрасистолии.

Классификация экстрасистолии по Ryan

Градация Желудочковые экстрасистолы
0 Отсутствуют
1 Регистрируется менее 30 монотопных внеочередных сокращений за час мониторинга
2 Более 30 экстрасистол из одного участка проводящей системы за 60 минут
3 Фиксируются политопные желудочковые экстрасистолы
4 Регистрируются мономорфные экстрасистолические пары
Наличие сдвоенных полиморфных экстрасистол
5 Желудочковая тахикардия – три и более внеочередных сокращения подряд

Классификации желудочковых экстрасистол почти эквивалентны. Рассмотрим их вместе. Итак, выделяют следующие классы:

  1. Редкие одиночные мономорфные (монтопные согласно 1 градации по Ryan). Это одинаковые, деформированные желудочковые комплексы, перед которыми отсутствует зубец Р (так как предсердия не возбуждаются). Если таких инцидентов меньше 30-40 в сутки, это даже считается нормой.
  2. Частые одиночные мономорфные. А вот если один и тот же участок выдает патологическую волну деполяризации 30 раз в час и больше, появляются сомнения в функциональном характере такого явления. Следует искать органический (структурный) дефект.
  3. Полиморфные (политопные согласно 3 градации по Райяну). Подобная ЭКГ-картина свидетельствует про обширную дисфункцию миокарда и проводящей системы сердца. Но если нарушений гемодинамики (кровоснабжения жизненно важных органов) не наблюдается, прогноз благоприятен.
  4. 4а. «Куплеты» (мономорфные пары согласно Ryan). При наличии подобных нарушений прогноз относительно благоприятен.

    4б. «Залпы» (сдвоенные полиморфные в 4б градации по Райяну). Если такие приступы возникают часто, они являются потенциально злокачественными.

  5. Ранние экстрасистолы типа «R на T» (эпизоды желудочковой тахикардии согласно другой классификации). Они относятся к состояниям, опасным для жизни пациента, и возникают на фоне глубоких структурных изменений сердечной мышцы. Зачастую, на этой стадии развиваются и другие нарушения ритма.

Симптомы и признаки: чем проявляется болезнь?

Часто люди не замечают экстрасистол, особенно при наличии аритмии невысоких градаций. Единственным признаком могут оказаться разные промежутки между ударами сердца или неравномерный пульс (его лучше определять на запястье, на несколько сантиметров ниже основы большого пальца).

Если есть разница между сердцебиением и пульсом, мы имеем типичный признак мерцательной аритмии. Желудочковая экстрасистолия тут роли не играет.

Иногда может ощущаться сердечный толчок или замирание в груди. Если экстрасистол много, приступы аритмии сопровождаются головокружением, затрудненным дыханием.

Стоит помнить, что значимая экстрасистолия зачастую возникает на фоне клинической картины какого-либо заболевания сердца. Если она проявилась изолированно, симптомов пациент может не ощутить.

Неотложная помощь: когда она нужна и как ее оказывать?

Лечение желудочковой экстрасистолииСрочная лекарственная помощь нужна при непосредственной опасности для жизни пациента. Она возникает, если:

  • развился приступ экстрасистолии 4-5 градаций по Ryan (или высокого класса по Лауну);
  • частые внеочередные сокращения сердца возникли как реакция на острый инфаркт миокарда.

Человек может потерять сознание из-за ухудшения насосной функции левого желудочка. Необходимо вызвать скорую медицинскую помощь, которая снимет ЭКГ, верифицирует диагноз и примет меры.

Согласно алгоритмам, медикаментом для неотложной помощи является Лидокаин. Его вводят внутривенно струйно (весь объём за небольшое количество времени) в дозе 100 мг, а затем с помощью капельницы поддерживают терапевтическую концентрацию вещества в крови (по 0,1 г в час). Также вводят Амиодарон (по 150-450 мг внутривенно медленно, за 10-30 минут).

Антиаритмики при экстрасистолии: критерии для назначения

Лечение желудочковой экстрасистолии проводится при наличии следующих показаний:

  • резкого увеличения частоты внеочередных сокращений на фоне прогресса имеющегося заболевания (одного или нескольких);
  • частыех, политопных, парных, групповых и ранних экстрасистол;

(В этом случае есть опасность развития тахикардии и фибрилляции желудочков.)

  • алоритмии;
  • коротких приступов желудочковой тахикардии, если они сопровождаются симптомами недостаточности насосной функции сердца;
  • экстрасистолии при пролапсе митрального клапана;
  • внеочередных сокращениях, вызванных стенокардией или инфарктом миокарда;
  • перенесенных эпизодов фибрилляции желудочков;
  • экстрасистолах из-за присутствия дополнительных (аномальных) путей проведения волны деполяризации.

Препараты, используемые для лечения желудочковой экстрасистолии

Класс антиаритмиков Препараты Механизм действия
ІА Этмозин Новокаинамид Дизопирамид Снижение скорости деполяризации из-за торможения прохождения ионов через натриевые каналы. Угнетение способности миокарда к возбуждению
ІВ Мексилетин Ингибирование быстрых натриевых каналов. Укорачивание потенциала действия (длительности волны деполяризации)
ІС Этацизин, Аллапинино Влияет на натриевые и кальциевые ионные каналы. Удлиняет период рефрактерности (невосприимчивости к волне возбуждения), замедляет проводимость по миокарду желудочков, угнетает скорость деполяризации
ІІІ Амиодарон В основном замедляет ток ионов в калиевых каналах. Увеличивает рефрактерную фазу и снижает возбудимость миокарда. Ухудшает проведение в дополнительных путях циркуляции импульса

Лечение считается успешным, если количество экстрасистол снизилось на 70%.

Как определить желудочковую экстрасистолиюНе нужно назначать медикаментозное лечение, если:

  • аритмия не вызывает нарушения гемодинамики;
  • отсутствует органическое поражение миокарда;
  • экстрасистолы вызваны нарушениями нервно-гуморальной регуляции сердечной активности.

При неэффективности консервативных мероприятий и наличии экстрасистол высоких градаций принимается решение о проведении операции (например, радиочастотной абляции (РЧА) – прижигания эктопического очага генерации импульсов). Возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Выводы

При желудочковой экстрасистолии инвалидность зачастую определяется основным заболеванием сердца. Однако если пациенту был установлен кардиостимулятор, возможно получение следующих групп нетрудоспособности:

  • третьей (если сохраняются нарушения гемодинамики и необходимо уменьшение нагрузки);
  • второй (когда сохраняются выраженные нарушения ритма, развивается сердечная недостаточность).

Однако часто экстрасистолы из миокарда желудочков опасности не несут, проходят со временем и выявляются случайно. Лечить нужно только серьезные аритмии высоких градаций.

С этим читают

Отзывы и комментарии