Здравствуйте. Я Ваибхав Ваидья, член кардиологического общества клиники Мэйо. Сегодня мы обсудим нововведения, касающиеся ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) и эзетимиба. Ко мне присоединились мои коллеги Др. Скотт Райт и Др. Стивен Копецки, которые специализируются в этой области.
Ваидья: Каков спектр эффективных альтернатив статинам для снижения холестерина?
Райт: Есть множество вариантов лечения. Но самое важное — это образ жизни и здоровое питание. Вы можете достигнуть огромного успеха в профилактике с помощью средиземноморской диеты и регулярных физических нагрузок.
Статины должны быть терапией первой линии практически у всех пациентов, но мы располагаем и таким препаратом, как «Эзетимиб». Для триглицеридов у нас есть фибраты, а для людей со значительно повышенным уровнем липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которые могут иметь наследственную гиперхолестеринемию, у нас есть новые моноклональные антитела к PCSK9. Все они достаточно хорошо переносятся, некоторые весьма доступны, а другие очень дорогостоящие.
Ваидья: Имеются ли какие-либо доказательства того, что нестатиновые препараты снижают кардиоваскулярную заболеваемость или смертность?
Копецки: Данные о питании действительно ошеломляющие. Средиземноморская диета, как это выяснило исследование PREDIMED, снижает сердечную заболеваемость и смертность. Чем основательнее вы ее придерживаетесь, тем более выражен ее эффект. Конечно, такие альтернативы как станолы и стеролы, растворимые волокна и овсяные отруби понизят уровень вашего холестерина, но нет информации, что это действительно снижает риск кардиоваскулярных событий.
Райт: Это включает и статиноподобные БАДы, которые многие наши пациенты любят принимать. Они покупают их в магазинах здорового питания. Когда речь идет о профилактике, то стоит разделить людей на две группы. Давайте подумаем о тех, у кого еще никогда не было диагностировано сердечно-сосудистое заболевание или любое событие, такое как инфаркт миокарда, инсульт или потребность в реваскуляризации, и о тех, кто уже перенес, например, острый коронарный синдром (ОКС).
Для людей, перенесших ОКС, у нас имеются весомые доказательства того, что либо «Эзетимиб», либо статин плюс «Эзетимиб» с ингибитором PCSK9 уменьшают вероятность будущих сердечно-сосудистых событий существеннее, чем статин или статин плюс эзетимиб. Дополнительное преимущество составляет снижения риска развития повторного ИМ и инсульта на 2-3 процента, но не смертности.
Для пациентов, которые никогда не имели серьезных кардиоваскулярных заболеваний, данные косвенные. У нас нет свидетельств, основанных на исследованиях, о том, что лекарства уменьшают вероятность событий. Многие из нас верят, что снижение ЛПНП – это приемлемый путь профилактики, поэтому мы используем их, но, если быть откровенным, я считаю, что у нас просто нет данных клинических исследований (если я только не забыл про что-то популяционное с «Эзетимибом»).
Копецки: Согласен, их пока действительно нет.
Ваидья: Спасибо за эту информацию. Когда речь идет об использовании ингибиторов PCSK9, нуждаются ли пациенты в дополнительной терапии статинами или эзетимибом?
Копецки: Несомненно. Мы видим множество пациентов в нашей клинике. И они не достигают целевых показателей липидограммы на одних только ингибиторах PCSK9, потому что не принимают «Эзетимиб» или статины, и после добавления их к схеме происходит существенное снижение. Например, назначение ингибитора PCSK9 снизит их уровень ЛПНП, возможно, на 55% или 60%, будь-то по сравнению с исходным уровнем без гиполипидемической терапии или на фоне приема высоких доз «Розувастатина» или Аторвастатина». Добавляя «Эзетимиб», мы получаем даже более низкие показатели. Они должны применяться в комбинации.
Райт: Кроме тех, кто имеет непереносимость или аллергию на статины, или тех редких пациентов, не толерантных к «Эзетимибу». Если вы переносите эти лекарства, пожалуйста, не прекращайте их прием. Моноклональные антитела к PCSK9 еще не тестировались ни в одном из текущих исследований без пациентов с максимальной переносимостью статинов или с толерантностью к статинам и «Эзетимибу».
Копецки: Это интересный взгляд. FDA одобрила использование статинов для ежедневного приема, но не для более редкого употребления. Тем не менее, многие пациенты могут принимать их раз или два в неделю, и, хотя это не одобрено, они достигают значительного снижения ЛПНП, когда это идет в комбинации с ингибитором PCSK9. Даже редкие приемы статинов усиливают ответ на терапию ингибитором PCSK9.
Райт: Важно заметить, что период полувыведения и у «Розувастатина», и у «Аторвастатина» достаточно длительный. Много лет назад Др. Копецки объяснил мне и другим, что можно использовать эти лекарства один, два или три раза в неделю, и при этом иметь практически одинаковое влияние на уровень ЛПНП, как и при ежедневном приеме у тех, у кого есть непереносимость либо побочные эффекты. Для врачей важно осознать, что есть нетолерантные к статинам люди. Некоторые доктора все еще отказываются признавать это реальной проблемой, но она существует. 10%-20% пациентов, принимающих статины, испытывают какую-то степень непереносимости и нуждаются в регулировке дозы.
Ваидья: Оценивая пациентов в клинике, когда нам необходимо начинать думать о добавлении эзетимиба или ингибитора PCSK9?
Копецки: Существует три группы. Одна – это люди с наследственной гиперхолестеринемией (НГ). Вторая – пациенты с повторными кардиоваскулярными событиями, у которых не удается достичь нужного эффекта даже на полных дозах статинов и «Эзетимиба».
Третья группа — это не толерантные к статинам пациенты, которых мы только что обсуждали. Получить одобрение на их лечение сложнее всего, так как необходимо иметь массу документации, доказывающей, что вы пытались применять разные статины. Но это может быть очень полезным, особенно если у них происходят повторные события.
Райт: Я использую еще и четвертую группу, которую упоминал Копецки. Если у меня есть пациент с ИМ, уровень ЛПНП которого где-то 1,8-1,9 ммоль/л на оправдано высокой дозе статинов, я скажу ему, что этого мало, так как его ЛПНП снизились недостаточно. Так что я добавлю дополнительную ЛПНП-понижающую терапию.
Если пациент перенес ОКС, я опускаю планку для ЛПНП ниже 50 мг/дл (1,3 ммоль/л), а его С-реактивный протеин (СРП) не выпускаю за границы нормы. Я предпочитаю влиять одновременно и на липидный, и на воспалительный каскады. Это пока не стало стандартной практикой, но я думаю, что именно к этому ведет развитие науки. На сегодняшний день нет никаких доказательств того, что снижение ЛПНП до определенного уровня может иметь негативные последствия. Мы продолжаем искать. Мы насторожены на этот счет, но пока не видим никаких свидетельств этого. Большинство все равно не достигает показателей ниже 20 мг/дл или 30 мг/дл (0,5-0,8 ммоль/л), но к этому надо стремиться у пациентов с более высокими рисками или многократными ИМ или инсультами.
Ваидья: Насколько важна диета и упражнения в ведении этих пациентов?
Копецки: Чрезвычайно важна. Было проведено несколько очень интересных исследований со статинами – ONTARGET и пара других, в которых выяснилось, что если пациенты не придерживались здоровой средиземноморской диеты в том виде, в котором ее определило исследование PREDIMED, они могли достичь снижения ЛПНП, но не имели никаких преимуществ в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний. Скорее всего, мы выясним это же и для ингибиторов PCSK9, но никто не проводил таких исследований. Очевидно, что одних лекарств недостаточно. Вам просто необходимо изменить образ жизни.
Райт: Надо помнить, что сама бляшка — это не единственный механизм развития заболевания. Это не только липиды, это так же тромбоз и воспаление. А диета и образ жизни, включающий упражнения, благоприятно влияют на устранение протромботических и провоспалительных факторов.
Копецки: Тем не менее, Др. Райт, как Вам известно, средиземноморская диета оказывает превосходный противовоспалительный эффект, а регулярные физические нагрузки показали свое влияние на снижение СРБ и других маркеров воспаления. Мы должны настаивать на соблюдении этих рекомендаций нашими пациентами.
Райт: Согласен. Диету и физические упражнения действительно сложно соблюдать, поэтому их важность следует обсуждать на каждом визите. Напоминайте об этом пациентам.
Ваидья: Замечательно. Спасибо, Др. Райт и Др. Копецки, за эту важную информацию. Спасибо читателям за то, что присоединились к нам на theheart.org Medscape Cardiology.
