Рандомизированное исследование AUGUSTUS было посвящено антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и недавно перенесенным острым коронарным синдромом (ОКС), в связи с чем им было выполнено ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство). Всеми больными принимался ингибитор P2Y12 «Клопидогрел». В качестве второго антикоагулянта использовали «Апиксабан» из группы НОАК или «Варфарин» из антагонистов витамина К.
«Апиксабан» применялся в виде таблеток «Эликвис» производства фармкомпаний Pfizer и Bristol-MyersSquibb. Главным исследователем AUGUSTUS был Ренато Д. Лопес — доктор из клинического исследовательского института Дюка, США. Работа была представлена на 68-й сессии Американской кардиологической коллегии 17 марта 2019 года и опубликована в NEJM.
Напомним, что ранее ДААТ (двойная антиагрегантная терапия) была признана ненужной и даже более рискованной ввиду сильных кровотечений по сравнению с применением только ингибитора P2Y12 у большинства пациентов с ФП и недавними ЧКВ на фоне ОКС.
Лопес считает, что лечение «Апиксабаном» вместе с «Клопидогрелом» дает наименьший риск кровотечения и других нежелательных клинических явлений. При этом авторы исследования AUGUSTUS не утверждают, что такая двойная терапия — это лучший вариант для абсолютно всех пациентов с ФП и сочетанным ОКС.
Результаты работы не исключают варианта необходимости тройной терапии. При использовании ингибитора P2Y12 с «Апиксабаном» и «Аспирином» одновременно количество кровотечений было значительно меньше, чем в случае приема «Варфарина» с «Аспирином».
Исследование дало возможность сделать еще одно важное заключение: если кардиолог хочет использовать тройную терапию, и он чувствует, что «Аспирин» необходим, то лучше применять его с «Апиксабаном», а не с «Варфарином».
Содержание статьи
Дизайн исследования
В AUGUSTUS участвовали 4614 пациентов из медучреждений Северной и Южной Америки, Европы и Азии. У всех были в качестве показаний для пероральной антикоагуляции:
- фибрилляция предсердий;
- недавний ОКС или ЧКВ для стентирования.
Более 90 % уже использовали «Клопидогрел», остальные — другие ингибиторы P2Y12.
Пациентам случайным образом назначили:
- для 2308 — «Варфарин»;
- для 2306 — «Апиксабан»;
- для 2307 — «Аспирин» в суточной дозе 81 мг;
- для 2307 — плацебо.
Наблюдение велось 6 месяцев. Оценка кровотечений происходила с помощью шкал TIMI, GUSTO, ISTH. Частота первичных конечных событий на 100 пациенто-лет была:
- для «Варфарин» + «Аспирин» — 49.1;
- для «Апиксабана» + «Аспирин» — 33.6;
- для «Варфарина» + плацебо — 26.7;
- для «Апиксабана» + плацебо — 16.8.
Авторы исследований считают, что результаты по «Апиксабану» не следует экстраполировать на другие НОАК, так как эти препараты имеют разные профили.
Тройная терапия против двойной
Лопес подчеркнул, что применение сразу трех препаратов должно быть избирательным. В исследовании AUGUSTUS частота тромбозов стента была меньше 1 %, и это случалось реже, когда использовался «Аспирин», а не плацебо. Но данное испытание не смогло убедительно доказать преимущества тройной схемы лечения; это можно только предполагать.
Пока что стоит полагаться на интуицию врачей, которые чувствуют, что для конкретного клинического случая, например при стентовом тромбозе, оправданно сочетание «Аспирин» + НОАК + «Клопидогрел». Исследование AUGUSTUS поддерживает такое мнение.
Цифры исследования показывают, что предотвращение одного тромбоза стента тройной терапией равноценно 15 кровотечениям. И они могут быть как клинически незначимыми, так и опасными. В некоторых случаях есть основания рискнуть, но для большинства будет вполне достаточно ингибитора P2Y12 и НОАК.
В ходе обсуждения исследования на последней сессии АНА многие врачи согласились, что выводы AUGUSTUS можно считать завершающим гвоздем в крышке гроба схемы лечения «Аспирин» + «Варфарин».
Результаты испытания во многом соответствуют исследованию НОАК в PIONEER AF-PCI, в котором тестировали тройную терапию с «Ривароксабаном», и RE-DUAL PCI (испытание с дабигатраном).
С учетом полученных в AUGUSTUS данных принятие решений по-прежнему должно основываться на сбалансированной оценке трех конкурирующих рисков:
- сердечно-сосудистых инсультов;
- коронарных ишемических нарушений;
- кровотечений.
К примеру, у пациентов с низким риском тромбообразования или с высоким кровотечения раннее прекращение приема «Аспирина» и лечение НОАК + «Клопидогрел» полностью оправданны. Но для тех, кто проходит сложное ЧКВ или имеет сильные проявления ОКС, «Аспирин», вероятно, не стоит исключать из регулярного приема в течение нескольких недель или дольше — в зависимости от риска кровотечения.
Это исследование еще раз подтвердило, что «Аспирин» — препарат не для массового применения, каким его принято было считать много десятилетий, а для точечных случаев, когда сочетаются строго определенные факторы.
