Опубликованы данные нового метаанализа оценки «Аспирина» как средства первичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний. Исследования проводили британские врачи под руководством доктора Шон Чжэна из Больницы королевского колледжа (Лондон). Обзор, опубликованный 22 января в журнале американской медицинской ассоциации JAMA, не выявил итоговой пользы от применения «Аспирина». Он снижает риск сердечно-сосудистых нарушений, но при этом повышает вероятность кровотечений и никак не влияет на развитие злокачественных новообразований.
Содержание статьи
Новые исследования
По поводу применения полученных из обзора выводов у американских и европейских медиков возникли разногласия.
Шон Чжэн заявил, что предыдущий анализ доказательств эффективности «Аспирина» проводили около 6 лет тому назад, а в 2018 году появились результаты трех новых исследований:
- ARRIVE — для пациентов с повышенным риском кардиоваскулярных расстройств,
- ASCEND — для больных с диабетическими изменениями метаболизма,
- ASPREE — для людей пожилого возраста.
Группа исследователей выявила, что «Аспирин» действительно снижал риск кардиоваскулярных изменений на 11%. Но также его применение повысило на 43% риск обильных кровотечений в желудке, кишечнике, на околомозговых оболочках, требующих госпитализации или трансфузии.
Чжэн считает: польза и вред, которые приносит «Аспирин», оказались примерно равными. Явных преимуществ использования препарата не обнаружено.
Руководитель группы авторов метаанализа полагает, что расхождения с более ранними исследованиями по «Аспирину» обусловлены разным кругом участников. Предыдущие работы включали полный набор существующих уровней кардиоваскулярных проблем. В свежих публикациях упор делался на выборки с повышенным уровнем вероятности сердечно-сосудистых нарушений.
Результаты разных исследований не противоречат друг другу. «Аспирин» действительно оказывает профилактический эффект, но он же в одинаковой степени во всех изучаемых группах увеличивал частоту кровотечений.
В метаанализ было включено 13 рандомизированных исследований с 164 225 участниками. Число наблюдений с учетом повторов — 1 050 511. Средний возраст изучаемых — 62 года (от 53 до 74). Из них 47% мужчин, у 19% диабет. Средний базовый риск первичного сердечно-сосудистого исхода, включающий кардиоваскулярную летальность, нефатальные инсульт и инфаркт миокарда — 9,2% (2,6–15,9).
При использовании «Аспирина» СС-исход наблюдался у 57,1 участника из 10000 в год, а без применения препарата — у 61,4. Что касается кровотечений, то они наблюдались у 23,1 из 10000 на фоне приема «Аспирина», а без него — у 16,4. Польза проявляется в группе пациентов, начиная с 265 человек, а вред — в выборке от 210.
Использование «Аспирина» удалось связать со снижением первичного сердечно-сосудистого исхода и повышением вероятности кровотечений в группах как с низкой, так и с высокой вероятностью кардиоваскулярных заболеваний, а также у больных с диабетическими нарушениями.
Чжэн и его коллеги считают, что у пациентов с установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми изменениями положительный эффект применения «Аспирина» более очевиден, чем у тех, кто использует препарат для предупредительной терапии. У этой категории обследованных преимущества, которые дает «Аспирин», оказались очень скромными по сравнению с вероятностью кровотечений.
Но при назначении препарата вместе с ИПП (ингибиторами протонной помпы) вероятность опасных желудочных и кишечных кровотечений снижается. В этом случае соотношение риска и пользы «Аспирина» для упреждающей терапии сдвигается в положительную сторону. В работах, которые включили в метаанализ, не исследовалось систематическое применение ИПП. Стратегия совместного приема препаратов не была протестирована в рандомизированных исследованиях, включенных в этот обзор. Ее экономическая целесообразность также не определена.
Сердечникам лучше использовать кардиологические формы ацетилсалициловой кислоты с оптимальными для этой цели дозировками. Они расщепляются не в желудке, а в начальном отделе 12-перстной кишки. Всасывание идет медленно, максимальная концентрация достигается за 3–4 часа. Это уменьшает негативное влияние на слизистую желудка.
Как изменятся рекомендации для пациентов
Чжэн отмечает, что в пособиях по профилактике ССЗ европейских медицинских ассоциаций «Аспирин» не предлагается в роли средства изначальной кардиозащиты. Но отдельные издания в США советуют использовать это лекарство. Многие американские больные регулярно пьют «Аспирин» для предотвращения кардиоваскулярных осложнений.
Отношение американских врачей к результатам исследования нельзя считать однозначным. Доктор медицинских наук М. Газиано из Бригамской больницы в Бостоне думает, что этот вопрос требует дальнейших исследований. В частности, нет точных данных об эффективности «Аспирина» в профилактике онкозаболеваний.
Газиано предупреждает о сложности оценки кардиоваскулярного риска. Исследователи этого прогноза склонны переоценивать данные для групп населения США и Европы, где эти показатели снижаются. Вероятность кардиоваскулярных нарушений корректируется при изменении образа жизни пациентов, и при оценке каждого больного врачам нужно учитывать такие обстоятельства, как:
- прекращение курения,
- контроль АД,
- отслеживание уровня липидов.
Газиано считает, что роль «Аспирина» остается важной для тех стран, где растет риск сердечно-сосудистых заболеваний, но менее доступны другие профилактические стратегии, такие как прием статинов.
Он утверждает, что препарат остается важным лекарственным средством для:
- лечения острых кардиоваскулярных нарушений,
- использования в случае определенных процедур,
- вторичной профилактики,
- первичной профилактики отдельных категорий пациентов после тщательного отбора.
Стоит учесть, что при резкой отмене приема «Аспирина» срабатывает эффект «рикошета», то есть возрастает вероятность образования тромбов. Поэтому отмена препарата при необходимости должна происходить по отдельной схеме, расписанной лечащим кардиологом.
«Аспирин» и риск онкологии
Еще одним неожиданным выводом метаанализа лондонских медиков было нейтральное влияние препарата на развитие злокачественных опухолей — как на летальные исходы, так и на количество новых диагнозов. Чжэн отметил, что, по данным работы группы, «Аспирин» не влияет на развитие онкологических заболеваний.
В редакционных комментариях JAMA все тот же Газиано утверждает, что обнаруженное отсутствие общей связи между употреблением «Аспирина» и злокачественными опухолями согласуется с предыдущими исследованиями.
Газиано считает новый метаанализ добросовестно проведенным. Он полагает, что в общих чертах оценка влияния «Аспирина» на сердечно-сосудистые нарушения и кровотечения принципиально не изменилась после учета результатов исследований ARRIVE, ASCEND и ASPREE.
Бостонский доктор медицины отмечает, что данные о пользе и вреде препарата уже применялись для обоснования некоторых ключевых принципов в рекомендациях американских врачебных ассоциаций.
С другой стороны, по замечанию Газиано, в рекомендациях Американской целевой профилактической группы (USPSTF) есть указания другого рода. Там учитывают долгосрочную потенциальную эффективность «Аспирина» в снижении вероятности возникновения колоректального злокачественного новообразования. Они рекомендуют препарат для первоначальной профилактики после оценки вероятности кардиоваскулярных нарушений, кровотечений, возраста и личных предпочтений.
Авторы метаанализа не сообщили в публикации, кто их финансирует. Газиано сообщил, что он работает в исполнительном комитете и консультационном совете суда ARRIVE, а также сотрудничает с Bayer.
