Илеана Пинья, врач из Детройтского медицинского центра, начала в личном блоге дискуссию об употреблении натрия. Ее навела на эту мысль статья, опубликованная в американском медицинском журнале JAMA в декабре 2018-го. Доктор Махтани и семь его коллег из Центра доказательной медицины при Оксфордском университете сообщили о результатах собственного систематического обзора, посвященного снижению потребления соли при сердечной недостаточности.
Содержание статьи
Слишком мало данных
Британские ученые задались подобным вопросом, потому что больным с кардиоваскулярными проблемами рекомендуют снижение потребления соли, но эффективность такой меры почти не подкреплена научными данными. Пациентов с сердечной недостаточностью во всем мире уже больше 26 миллионов, и смертность из-за этой причины не снижается, несмотря на развитую систему профилактики и терапии кардиопатологий.
Махтани с коллегами просмотрели базы данных Кокрановского центра, Национальной медбиблиотеки США, нидерландский биомедицинский каталог Embase, британскую архивную систему CINAHL. Нашли 2700 статей, которые касались темы взаимосвязи употребления соли и сердечных проблем. После работы с материалом осталось только приблизительно 30 работ, заслуживающих доверия.
Учет вели по первичным исходам: летальность и нежелательные события – инсульты и ИМ. Анализировали и вторичные результаты – частоту госпитализаций, сроки нахождения в стационарах, класс сердечной недостаточности по NYHA. Искали сведения о соблюдении низкосолевых диет и их связи с изменениями АД.
Классификацию NYHA приняли в 1964 году в Нью-Йорке на съезде ассоциации кардиологов как альтернативу определения стадии ХСН по Стражеско-Василенко. Выделяют четыре функциональные группы по ограничению активности и реакции на физические нагрузки. Различают эти классы и по особенностям диеты.
В конечном итоге в анализ включили 9 исследований с суммарным количеством участников 479. По первичным результатам никаких полезных данных не получили. Но два исследования показали улучшение функционального класса NYHA у больных с ограничением потребления соли. Авторы анализа сделали вывод, что необходимо продолжать исследования по влиянию низкосолевой диеты на больных с ХСН.
Врачи советуют пациентам
Илеана Пинья поделилась личным опытом по этому вопросу. Врач заставляет пациентов строго учитывать количество соли, ни в коем случае не превышать суточный порог в два грамма. Рекомендует читать этикетки на всех продуктах, которые больные употребляют. Убежденность в необходимости ограничений Илеана взяла из медицинской литературы. Но медик нигде не нашла веских доказательств и обоснованных дозировок.
Лекарства, которые применяют при сердечной недостаточности, проверены с помощью клинических испытаний и контролируемых рандомизированных исследований с группами плацебо. Их назначают больным только после подтверждения безопасности и эффективности препарата. Но что касается низконатриевой диеты, то получается: она признана без достаточных доказательств. Илеана в собственном блоге недоумевает по этому поводу и пытается понять причину.
«Кардиологи рекомендуют пациентам диету с низким содержанием натрия. Почему никто не попытался доказать, что такой принцип работает? Возможно, это связано со сложностью подобных исследований. Для них контролируют диету больного, состав всех продуктов, которыми он питается. И здесь не подойдут дневники или воспоминания, в которых информация искажается».
Илеана приводит в пример статью из JAMA своего друга Клайда Янси, преподавателя медицинского факультета Северо-западного университета из Чикаго «Ограничения натрия при сердечной недостаточности: слишком много неясного – сделайте испытания». Клайд призывает коллег к изучению этой проблемы.
Общепринятые дозировки для NYHA-1 – до 3 г хлорида натрия для добавления в готовые блюда, NYHA-2 до 1,5 г в любом виде, нельзя досаливать, NYHA-3 и 4 – бессолевой хлеб, до 1 г скрытой соли. Для всех стадий исключают добавление NaCl при приготовлении еды. Но клинических испытаний, которые подтвердили бы эти требования, пока нет.
Если врачи не находят определенность в таком вопросе, то что же делать пациентам? Илеана очень обеспокоена тем, как ведут себя больные после выписки из клиники. Многим при диагнозе сердечная недостаточность выписывают до 13 препаратов. Как можно принимать столько лекарств ежедневно? Но это необходимо делать, в редких случаях удается сократить список до восьми пунктов. Причем от самой ХСН только четыре препарата, остальные от сопутствующих патологий – артрита, диабета, легочных заболеваний.
Жизнь больных с сердечной недостаточностью серьезно осложняется необходимостью регулярно принимать большое количество лекарств и часто посещать клинику. Когда добавляют вопрос о питании, это становится еще одним бременем, которое многим пациентам не по силам. Они устают от постоянных ограничений и начинают игнорировать диетические рекомендации.
Илеана считает: чтобы придерживаться низкосолевой диеты, больные должны прислушаться к ее советам.
- Нужно питаться дома, при этом не использовать полуфабрикаты.
- В сосисках, колбасах и других готовых продуктах очень много скрытого натрия, который не отражается на солености. Поэтому обработанные мясные продукты не должны никогда присутствовать в рационе сердечника.
- Нежелательно, чтобы на столе стояла солонка.
- Совсем не солить – тоже вариант, но многие пациенты не могут употреблять такую пищу, поскольку она кажется абсолютно невкусной. Немного добавлять соли – и получается 2 г в день.
К самому опасному последствию поступления натрия больше нормы Илеана относит удержание жидкости в организме, что повышает нагрузку на сердце. Для ликвидации таких последствий она рекомендует гибкий диуретический режим – прием фуросемида в течение трех дней после повышения отечности и набора веса из-за богатого соленостями застолья, если больной не удержался от соблазна.
При обсуждении в блоге Илеаны медики поделились советами, которые дают пациентам. Врачи рекомендовали готовить овощи на пару или запекать, тогда в них сохраняется естественный натрий и нет необходимости солить. При варке природные компоненты выходят в воду, а продукты получаются безвкусными. Но этого удается избежать, если все же немного присолить воду.
Другие медики просто поддержали Илеану и поблагодарили за то, что она озвучила общую проблему. Все дают пациентам похожие рекомендации и тоже хотели бы иметь их научное обоснование.
