Европейское общество кардиологов (ESC) настоятельно рекомендует докторам назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА) (при непереносимости ингибиторов АПФ) и β-блокаторы пациентам с сердечной недостаточностью (СН) и сниженной фракцией выброса левого желудочка для предотвращения госпитализации и дальнейшей смертности, основываясь на предшествующих результатах многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований. Эти препараты уже давно заняли почетное место в лечении сердечной недостаточности и показали эффективность во многих испытаниях.
Тем не менее особы с СН, участвующие в подобных исследованиях, чаще были относительно молодого возраста, имели меньшее количество сопутствующих заболеваний и более позднее развитие СН, чем больные в реальной медицинской практике. В повседневной жизни проявления сердечной недостаточности у пациентов значительно тяжелее, чем у включенных в испытания. Кроме того, люди с СН менее привержены лекарственной терапии и диете, чем те, которые участвовали в наблюдениях.
Действенны ли рекомендуемые препараты в реальной жизни, остается неизвестным. Организаторы исследования поставили перед собой задачу выяснить это, использовав данные из Epidemiologie et Pronostic de l'Insuffisance Cardiaque Aiguë en Lorraine (EPICAL2) для оценки эффективности рекомендуемых медикаментов при выписке из больницы на годовую смертность пациентов.
EPICAL2 (NCT 02880358) — обсервационное проспективное многоцентровое испытание с участием 21 клиники, которое охватило регион Лотарингии на северо-востоке Франции (по данным переписи населения от 2012 года — 2 350 000 человек). В нем участвовали 2254 пациента с СН, госпитализированные с октября 2011 года по октябрь 2012-го в отделения интенсивной терапии, неотложной помощи или кардиологические секции.
Среди 626 исследуемых пациентов средний возраст составил 73,8 (12,8) года, 403 (64,6%) из них мужчины. Средняя ФВ ЛЖ составляла 28,2 ± 6,6%. При выписке 421 (67,5%) больному назначали препарат группы ингибиторов АПФ, 79 (12,7%) – БРА и 496 (79,5%) – β-блокатор для 410 (65,7%) из категории людей, которые принимали медикаменты согласно существующим рекомендациям и 214 (34,3%) из класса персонального подбора терапии. В последнем 70 (32,7%) особам прописали только одно средство группы иАПФ, 18 (8,4%) – лишь одно БРА, 86 (40,2%) – β-блокатор и 40 (18,7%) – не получали ни одно из рекомендованных лекарств.
Кроме того, 166 (26,6%) пациентам выписали антагонисты альдостероновых рецепторов: 136 (33,2%) из группы больных, принимающих препараты согласно существующим рекомендациям, и 30 (14,0%) из категории персонального подбора. В общей сложности 577 (92,5%) особам назначили диуретики: 376 (91,7%) в разряде тех, которые принимали рекомендуемые средства и 201 (93,9%) из класса персонального подбора.
Оценивая смертность, исследователи подвели такие итоги. При испытаниях умерли 166 (26,6%) пациентов; 78 (19,0%) из них в группе принимающих препараты согласно существующим советам, 88 (41,1%) больных в категории персонального подбора медикаментов.
При сопоставлении кривых Каплана-Мейера, результаты выживаемости оказались выше в группе принимающих препараты согласно существующим рекомендациям, чем у пациентов с персональным подбором лекарств. И соблюдение принципов рекомендаций связано с уменьшением смертности (HR = 0,51, 95% ДИ [0,35- 0,76], p = 0,001).
Назначение ингибиторов АПФ (или БРА) и β-блокаторов согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов субоптимально (66%) у больных с СН в исследовании EPICAL2, несмотря на доказательства уменьшения заболеваемости и смертности на фоне приема этих препаратов.
Умеренное соблюдение рекомендаций, наблюдаемое в EPICAL2, оказалось аналогичным в Германии (60% больных по данным других исследований), Швеции (42%) и Франции (у 65% пациентов). Приверженность рекомендованным препаратам улучшалась в долгосрочной перспективе, и со временем объем охваченных лечением возрос до 92,2% больных с СН.
Исследователи предположили, что для снижения смертности у людей с СН требуется ужесточить контроль над предписанными препаратами и на время лечения в стационаре, и после выписки. Фокус внимания концентрируют на пациентах старшего возраста, с дислипидемией и высоким показателем индекса коморбидности Чарлсон, которые подвергаются большому риску повторных госпитализаций и осложнений. Получается, что сопутствующие заболевания значительно повышают риск смертности.
Несмотря на то, что приверженность к приему лекарственных препаратов улучшилась за последнее десятилетие у пожилых больных с СН в Соединенных Штатах, по-прежнему необходимы усилия для лучшего понимания барьеров на пути к соблюдению режима их приема.
Наиболее частыми препятствиями на пути реализации рекомендаций, которые распространены в Европе, считают сопутствующие заболевания пациентов. В таких случаях врачи учитывают конкурирующие терапевтические взаимодействия с другими лекарственными средствами, что часто приводит к отмене определенных медикаментов.
Другое объяснение барьеров на пути соблюдения рекомендаций – побочные эффекты от приема ингибиторов АПФ (или БРА) (гиперчувствительность, гиперкалиемия, гипотензия) или β-блокаторов (анафилактические реакции, брадикардии, кардиогенный шок). На самом деле, они редки, что подтверждает испытание IMPROVE-HF, в котором меньше 10% пациентов с противопоказаниями или непереносимостью этих препаратов. Соответственно, исследователи акцентируют внимание на том, что необходимо в дальнейшем выявлять ситуации, мешающие врачам назначать рекомендованные лекарства для пациентов с сердечной недостаточностью.
В реальной жизни назначение ингибиторов АПФ и β-блокаторов при выписке из стационара связано со вдвое меньшим коэффициентом смертности в первый год наблюдения.
Автор статьи: Мирослава Кулик, ассистент кафедры внутренних болезней, НМУ им. О.О. Богомольца, Киев
