Сердечно-сосудистые заболевания у мужчин и женщин различаются не только по частоте и распространенности, но и по типу клинических проявлений. Например, сердечная недостаточность и инсульты развиваются раньше других кардиоваскулярных патологий преимущественно у слабого пола. А у сильного первичным чаще бывает инфаркт миокарда.
Исследования, проведенные учеными Швеции, США и совместной канадско-немецко-американской группой в 2013—2017 годах, установили более низкую выживаемость женщин по сравнению с мужчинами при:
- мерцательной аритмии;
- гипертрофической кардиомиопатии;
- образовании очага ишемического некроза.
Острые коронарные синдромы у них чаще проявляются атипичными симптомами, и времени между проявлением признаков болезни и лечением проходит больше.
Предполагают также, что у женщин, особенно в молодом возрасте, есть отличия в механизме процессов, которые приводят к образованию внутрикоронарного тромба. Данные об этом, полученные в Китае, Германии и Рочестере, были опубликованы в European Heart Journal (EHJ) в 2013—2018 годах. Они подтверждают мнение, что состав атеросклеротических бляшек у мужчин и представительниц противоположного пола различен.
Но есть и противники этой гипотезы среди китайских и итальянских медиков. Если бы последующие исследования привели к одному выводу, это бы позволило сделать профилактику сердечно-сосудистых болезней у обоих полов более эффективной. А кроме того, помогло бы улучшить алгоритмы оценки риска, скорректировать целевые значения терапии.
И такой научный труд появился в конце 2018 года. Его опубликовала в EHJ группа из 9 американских кардиологов и одного специалиста из Саудовской Аравии. Работа Shaw LJ и его коллег называлась «Половые различия в составе кальцифицированных бляшек и долгосрочной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний».
Обследование с 1991 по 2010 год прошли 63 215 человек, у которых еще не были выявлены симптомы сердечно-сосудистых нарушений. Средний период наблюдения длился 13 лет. Это были пациенты четырех медицинских центров: двух в Калифорнии, по одному в Миннесоте и Огайо. Им провели визуализацию коронарного кальция с помощью компьютерной томографии.
Само упоминание этого элемен вместе со словом «сердечный» вызывает у многих людей опасения в отношении употребления Ca-содержащих биодобавок. И эта тревожность обоснованна. По данным немецких исследований 2012 года и американских 2013-го, употребление БАД с кальцием повышает риск инфаркта миокарда, в большей степени у мужчин.
В начале исследования для каждого участника определили факторы риска ССЗ. На их основании рассчитали вероятность острых сердечно-сосудистых состояний по фрамингемской шкале и по объединенным уравнениям для когорт. Отслеживалась смертность не только общая, но и от ССЗ. Из всех зарегистрированных летальных исходов примерно одна треть, или 919, была вызвана кардиоваскулярными патологиями.
Содержание коронарного кальция доктор Шоу и его коллеги определяли двумя способами.
- Расчет показателя Агатстона по площади видимых на КТ бляшек и их пиковой плотности с последующим суммированием для всех сосудов сердца. Оценка легко получается и переносится на другой сканер, но часть информации может теряться.
- Подробный анализ кальцифицированных коронарных структур у всех 63 000 участников. Подсчитали количество поражений и затронутых ими артерий, объем кальция в мм3 и средний размер поражения у каждого. Для подгруппы из 10 374 человек зарегистрировали среднюю плотность кальция.
По сообщению Shaw LJ и его команды, 20 508 обследуемых были женщинами. Они по сравнению с мужчинами:
- меньше курили;
- были старше на 2 года (56 и 54);
- на 10 % чаще имели наследственность, отягощенную сердечно-сосудистыми болезнями (53 % и 43 %);
- в такой же степени страдали дислипидемией (56 %);
- на 7 % реже лечились статинами (16 % и 23 %) и «Аспирином» (38 % и 45 %).
Полученные данные говорят о том, что пороговые значения для начала обследования по уточнению оценки риска у двух полов должны быть разными. Как и ожидали медики, коронарный кальций в значительной степени связан со смертностью и от всех причин, и от ССЗ.
Показатель Агатстона от 400 выявили у 11 % обследованных, 5 % женщин и 14 % мужчин. И это значение соответствует коэффициенту опасности летального исхода:
- 2 — по любой причине;
- 1 — от кардиоваскулярных нарушений;
- 8 — от злокачественных новообразований.
В публикации Шоу и его коллеги обосновывают гендерную зависимость влияния коронарного кальция на смертность от сердечно-сосудистых событий. У представителей обоих полов при нулевом значении этого показателя определили очень низкую летальность (0.4 % за среднее время наблюдения). Но было выявлено два важных различия.
- Присутствие кальция намного сильнее влияло на смертность от ССЗ у женщин, чем у мужчин: при показателе 400 и выше в 2 раза больше.
- Размер пораженного участка у слабого пола был обширнее, но отдельные бляшки расположены реже при равном общем количестве по шкале Агатстона. Возможно, это связано с меньшим размером артерий у женщин, из-за чего мелкие кальцинированные участки сливаются в более крупные.
Были и незначительные различия, например по количеству пораженных сосудов. При индексе кальцинации от 1 до 100 повреждение затрагивало у дам 1.5 артерии, а у джентльменов — 1.6. Такое расхождение клинического значения не имеет.
Наиболее убедительный вывод из данной публикации такой: коронарный кальций является плохой новостью для мужчин, но для женщин это еще более тревожный сигнал.
Редактор портала Medscape Стефан Афенбах высказал несколько критических замечаний по поводу работы Шоу и его коллег. Он считает, что при сравнении недостаточно учитывалась разница в профилях риска коронарных событий у отдельных испытуемых.
Кроме того, пациентам сообщали результаты обследования, и их эмоциональная реакция могла повлиять на дальнейшие события. А ведь психические процессы у мужчин и женщин имеют свою специфику. Еще из недостатков были выделены существенные различия в смертности у пациентов 4 групп, которые остались без объяснения. Средняя плотность Ca была определена только у небольшой части выборки.
Но эти замечания не умаляют значимости работы. Она еще раз подтвердила, как важно определять коронарный кальций, чтобы своевременно выявлять риск сердечно-сосудистых заболеваний. Найдены новые различия в формировании атеросклеротических бляшек у мужчин и женщин, и этот вопрос требует дальнейшего изучения. Но основная ценность исследований в том, что установлены гендерные различия влияния кальцинации на смертность от ССЗ.
На очереди — труды, которые установят зависимость риска у мужчин и женщин с высоким показателем Агатстона от лечения статинами и других рекомендованных путей терапии кардиоваскулярных расстройств.
Эксперты NIH (американского Национального института здоровья) считают, что при значении коронарного индекса кальция выше 11 уже есть вероятность минимальных стенозов, поэтому рекомендуется исключать факторы риска. От 101 — появляется необходимость кардиологического дообследования. От 400 — нужно еще сделать стресс-ЭКГ, стресс-ЭХО и коронарографию.
