Рекомендации ACC / AHA / HRS для наблюдения пациентов с брадикардией и замедлением проводимости

В 2018 году АСС, American Heart Association (AHA) и Heart Rhythm Society (HRS) обнародовали новые принципы ведения пациентов с брадикардией или замедлением проводимости, основанные на тщательном анализе доказательной базы. С 2017 АСС совместно с AHA работают над тем, чтоб сделать клинические рекомендации краткими, емкими и повысить удобство для пользователя.

Цель обновленного руководства ACC / AHA / HRS – дать рекомендации клиницистам для лечения пациентов с брадикардией, задержкой сердечной проводимости или симптомами, вызванными этими состояниями у пациентов разных возрастных групп.

«Алгоритм первоначальной оценки пациентов с подозрением на брадикардию или нарушение проводимости до этого времени не разрабатывался. В то же время в клиническую практику внедрены рекомендации по борьбе с манифестными случаями брадикардии ACLS [Advanced Cardiac Life Support]» — прокомментировал глава комитета доктор Fred N. Kusumoto.

Авторы дают определение брадикардии как частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин (нормальная ЧСС от 50 до 100 уд/мин). Так же ученые делят все случаи замедленного сердцебиения на три категории: дисфункцию синусового узла, АV-блок и нарушение проводимости.

В руководстве при помощи простых и понятных схем описывается оптимальный маршрут клинической оценки пациентов с подозрением на брадикардию или замедление проводимости. Так же представлены специальные положения для всех возрастных групп населения, пациентов имеющих сопутствующую патологию и другие факторы, влияющие на тактику лечения.

В опубликованной работе доктор Fred N. Kusumoto с коллегами отметили: «Выбор методов лечения брадикардии должен происходить совместно с пациентом. Решение базируется не только на научных доказательствах, но и на индивидуальных пожеланиях больного».

Основываясь на анализе данных, комитет разработал рекомендации по выбору диагностических процедур (в том числе устройства для мониторинга сердечного ритма, электрофизиологическое тестирование) и перечень доступных вариантов лечения, включая изменения в образе жизни, фармакотерапию, внешние или имплантированные устройства для нормализации сердечного ритма.

Прочитав полный текст рекомендаций, можно выделить топ-10 тезисов для контроля брадикардии и нарушений сердечной проводимости:

  1. Дисфункция синусового узла чаще всего связана со старческим прогрессирующим фиброзом узловой ткани и окружающего его миокарда, который ведет к нарушению формирования и проведения по предсердиям нервного импульса, вследствие чего развиваются брадикардия или синдромы задержки нервной проводимости.
  2. Широко распространено сочетание синдрома апноэ во сне, других расстройств дыхания со случаями ночной брадикардии. Эффективное лечение дыхательных нарушений снижает количество эпизодов сбоя ритма и может снизить риск сердечно-сосудистых катастроф. Наличие у пациента приступов ночной брадикардии – прямое показание к проведению скрининга на предмет синдрома ночного апноэ, начиная со сбора анамнеза. Тем не менее, ночная брадикардия не служит показанием к постоянной электрокардиостимуляции.
  3. Наличие блокады левой ножки пучка Гисса на ЭКГ значительно повышает вероятность диагностики структурного поражения сердца или систолической дисфункции левого желудочка, которые и вызывают нарушения ритма. ЭКГ — наиболее доступный скрининговый тест на начальном этапе обследования пациента с подозрением на вышеперечисленные заболевания.
  4. При дисфункции синусового узла не существует минимального сердечного ритма или продолжительности паузы при котором абсолютно показана постоянная электрокардиостимуляция. В этом случае основную роль в выборе этого метода лечения играет корреляция между ЧСС и клиническими симптомами у пациента.
  5. У пациентов с приобретенной AV-блокадой по типу Мобиц II, III степени и поперечным блоком, не вызванными обратимыми или физиологическими причинами, имплантация стимулятора сердца рекомендована независимо от клинических проявлений у пациента. Для всех других типов AV-блока при отсутствии прогрессирования аномалий AV-проводимости постоянную стимуляцию сердца можно рассматривать как метод лечения только при наличии симптомов, коррелирующих с блоком.
  6. У пациентов с фракцией выброса 36-50% и наличием AV-блокадой с показаниями к имплантации пейсмейкера, которым в перспективе потребуется стимуляция желудочков более 40% времени, лучше отдавать предпочтение установке аппарата в правые отделы. Это поможет предотвратить развитие недостаточности кровообращения. Оптимальным выбором является сердечная ресинхронизирующая терапия.
  7. В связи с высокой частотой аномалий проводящей системы сердца у пациентов с транскатетерной заменой аортального клапана в руководстве приведены рекомендации по послеоперационному наблюдению и особенностях имплантации кардиостимулятора.
  8. У пациентов с брадикардией, которые имеют показания к постоянной стимуляции сердечного ритма, для принятия окончательного решения должны быть учтены доказательная база и индивидуальные предпочтения больного.
  9. Используя принципы совместного принятия решений и информированного согласия или отказа, пациенты (или их представители) имеют право потребовать отмены имплантации кардиостимулятора, даже если от этого аппарата зависит их жизнь. Решение должно охватывать все заинтересованные стороны.
  10. В клиническую практику внедрены новые технологии поддержки сердечного ритма (транскатетерная имплантация пейсмейкера, трехпучковый стимулятор). В связи с этим следующим направлением в усовершенствовании рекомендаций будет подбор групп пациентов, для которых эти методики наиболее предпочтительны.

С этим читают

Отзывы и комментарии