В 2018 году АСС, American Heart Association (AHA) и Heart Rhythm Society (HRS) обнародовали новые принципы ведения пациентов с брадикардией или замедлением проводимости, основанные на тщательном анализе доказательной базы. С 2017 АСС совместно с AHA работают над тем, чтоб сделать клинические рекомендации краткими, емкими и повысить удобство для пользователя.
Цель обновленного руководства ACC / AHA / HRS – дать рекомендации клиницистам для лечения пациентов с брадикардией, задержкой сердечной проводимости или симптомами, вызванными этими состояниями у пациентов разных возрастных групп.
«Алгоритм первоначальной оценки пациентов с подозрением на брадикардию или нарушение проводимости до этого времени не разрабатывался. В то же время в клиническую практику внедрены рекомендации по борьбе с манифестными случаями брадикардии ACLS [Advanced Cardiac Life Support]» — прокомментировал глава комитета доктор Fred N. Kusumoto.
Авторы дают определение брадикардии как частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин (нормальная ЧСС от 50 до 100 уд/мин). Так же ученые делят все случаи замедленного сердцебиения на три категории: дисфункцию синусового узла, АV-блок и нарушение проводимости.
В руководстве при помощи простых и понятных схем описывается оптимальный маршрут клинической оценки пациентов с подозрением на брадикардию или замедление проводимости. Так же представлены специальные положения для всех возрастных групп населения, пациентов имеющих сопутствующую патологию и другие факторы, влияющие на тактику лечения.
В опубликованной работе доктор Fred N. Kusumoto с коллегами отметили: «Выбор методов лечения брадикардии должен происходить совместно с пациентом. Решение базируется не только на научных доказательствах, но и на индивидуальных пожеланиях больного».
Основываясь на анализе данных, комитет разработал рекомендации по выбору диагностических процедур (в том числе устройства для мониторинга сердечного ритма, электрофизиологическое тестирование) и перечень доступных вариантов лечения, включая изменения в образе жизни, фармакотерапию, внешние или имплантированные устройства для нормализации сердечного ритма.
Прочитав полный текст рекомендаций, можно выделить топ-10 тезисов для контроля брадикардии и нарушений сердечной проводимости:
- Дисфункция синусового узла чаще всего связана со старческим прогрессирующим фиброзом узловой ткани и окружающего его миокарда, который ведет к нарушению формирования и проведения по предсердиям нервного импульса, вследствие чего развиваются брадикардия или синдромы задержки нервной проводимости.
- Широко распространено сочетание синдрома апноэ во сне, других расстройств дыхания со случаями ночной брадикардии. Эффективное лечение дыхательных нарушений снижает количество эпизодов сбоя ритма и может снизить риск сердечно-сосудистых катастроф. Наличие у пациента приступов ночной брадикардии – прямое показание к проведению скрининга на предмет синдрома ночного апноэ, начиная со сбора анамнеза. Тем не менее, ночная брадикардия не служит показанием к постоянной электрокардиостимуляции.
- Наличие блокады левой ножки пучка Гисса на ЭКГ значительно повышает вероятность диагностики структурного поражения сердца или систолической дисфункции левого желудочка, которые и вызывают нарушения ритма. ЭКГ — наиболее доступный скрининговый тест на начальном этапе обследования пациента с подозрением на вышеперечисленные заболевания.
- При дисфункции синусового узла не существует минимального сердечного ритма или продолжительности паузы при котором абсолютно показана постоянная электрокардиостимуляция. В этом случае основную роль в выборе этого метода лечения играет корреляция между ЧСС и клиническими симптомами у пациента.
- У пациентов с приобретенной AV-блокадой по типу Мобиц II, III степени и поперечным блоком, не вызванными обратимыми или физиологическими причинами, имплантация стимулятора сердца рекомендована независимо от клинических проявлений у пациента. Для всех других типов AV-блока при отсутствии прогрессирования аномалий AV-проводимости постоянную стимуляцию сердца можно рассматривать как метод лечения только при наличии симптомов, коррелирующих с блоком.
- У пациентов с фракцией выброса 36-50% и наличием AV-блокадой с показаниями к имплантации пейсмейкера, которым в перспективе потребуется стимуляция желудочков более 40% времени, лучше отдавать предпочтение установке аппарата в правые отделы. Это поможет предотвратить развитие недостаточности кровообращения. Оптимальным выбором является сердечная ресинхронизирующая терапия.
- В связи с высокой частотой аномалий проводящей системы сердца у пациентов с транскатетерной заменой аортального клапана в руководстве приведены рекомендации по послеоперационному наблюдению и особенностях имплантации кардиостимулятора.
- У пациентов с брадикардией, которые имеют показания к постоянной стимуляции сердечного ритма, для принятия окончательного решения должны быть учтены доказательная база и индивидуальные предпочтения больного.
- Используя принципы совместного принятия решений и информированного согласия или отказа, пациенты (или их представители) имеют право потребовать отмены имплантации кардиостимулятора, даже если от этого аппарата зависит их жизнь. Решение должно охватывать все заинтересованные стороны.
- В клиническую практику внедрены новые технологии поддержки сердечного ритма (транскатетерная имплантация пейсмейкера, трехпучковый стимулятор). В связи с этим следующим направлением в усовершенствовании рекомендаций будет подбор групп пациентов, для которых эти методики наиболее предпочтительны.