Совместными усилиями Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS) в 2018 году были составлены рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда. Об этом говорится в статье «Рекомендации по выбору между аортокоронарным шунтированием и чрескожным коронарным вмешательством в стратегии реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца» Стефана Виндекера и коллег из госпиталя Берна (Швейцария).
Анализ данных показал:
- разница между сроками повторной реваскуляризации АКШ и ЧКВ уменьшилась;
- на нее не влияет использование стентов с лекарственным покрытием;
- различия в плане повторных ишемических событий, вероятнее всего, связаны с анатомическими особенностями, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (так, относительное преимущество АКШ перед ЧКВ становится более явным при развитии коморбидности).
Чтобы принять решение о стратегии реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением, в том числе со стенозом левой коронарной артерии и сахарным диабетом, используют индекс SYNTAX.
Биорастворимые скаффолды обладают краткосрочным восстанавливающим эффектом и обеспечивают поступление препарата в место стеноза, а затем растворяются. Предыдущие исследования показали, что они быстрее разрушаются по сравнению с традиционными стентами с лекарственным покрытием. Однако при этом проводилось только одно исследование с больными, перенесшими ЧКВ по поводу острого инфаркта миокарда.
В fast track (исследование в упрощенном порядке) под названием «Проспективное рандомизированное исследование биорастворимых скаффолдов и эверолимус-выделяющих стентов у пациентов, перенесших коронарное стентирование по поводу инфаркта миокарда» Роберт А. Бирн и его коллеги из Немецкого кардиологического центра Мюнхена сравнивали эффективность применения биорастворимых скаффолдов и эверолимус-выделяющиих стентов у 262 пациентов, перенесших ЧКВ после инфаркта миокарда. Первичной конечной точкой был стеноз, диаметр которого на 6–8 месяц наблюдения оказался сопоставим в обеих группах (24,6 ± 12.2%, 27,3 ± 11.7%, скаффолды против стентов соответственно). Частота сердечной смерти, инфаркта миокарда либо повторного поражения сосуда после реваскуляризации составила 7,0% для скаффолдов и 6,7% для стентов. Таким образом, у пациентов, перенесших ЧКВ по поводу острого инфаркта миокарда, биорастворимые скаффолды и эверолимус-выделяющие стенты почти в равной мере ликвидируют стеноз и предотвращают осложнения в будущем.
В статье «2018 год в кардиологии: коронарные вмешательства» Дариуша Дудека и коллег из Ягеллонского университета в Кракове (Польша) отмечается, что исследования по ЧКВ были сосредоточены на подборе подходящего пациента и поражения, а также оптимальных, адаптированных процедурных методов и фармакотерапии.
Оценку гемодинамики коронарных артерий перед ЧКВ у пациентов с болью в груди лучше проводить с помощью количественной ангиографии и коронарной компьютерной томографии.
В fast track, озаглавленном «Чрескожное коронарное вмешательство и медикаментозная терапия у пациентов с ишемическими поражениями коронарных сосудов: метаанализ данных», Нико Пайлс и коллеги из больницы Катарина в Эйндховене (Нидерланды) изучили данные трех рандомизированных исследований о 2400 пациентах с ишемическим поражением коронарных сосудов. Они сравнили, как влияет на частоту сердечной смерти или инфаркта миокарда медикаментозная терапия и ЧКВ на основе фракционного резерва кровотока (ФРК) с современными лекарственными стентами. В течение трех лет наблюдалось снижение относительного риска сердечно-сосудистых катастроф на 28% (в основном, инфаркта миокарда) в группе ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией.
Хотя ЧКВ превосходит антиангинальные препараты по эффективности, до сих пор остаются разногласия в выборе тактики лечения. Рекомендации по ведению больных со стабильной стенокардией включают бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты короткого действия или препараты второго ряда, такие как нитраты длительного действия, «Ивабрадин», «Никорандил», «Ранолазин» или «Триметазидин». Препараты второго ряда показаны пациентам, которые имеют противопоказания или непереносимость препаратов первой линии.
В статье «Антиангинальные препараты: убеждения и доказательства, систематический обзор, охватывающий 50 лет применения» Роберто Феррари и его коллеги из Университетской больницы Феррары (Италия) отмечают, что доказательства преимуществ одной группы препаратов перед другой отсутствуют. Ученые провели систематический обзор двойных слепых рандомизированных исследований, сравнивающих параллельные группы по лечению стенокардии у пациентов со стабильной ИБС. Выборка насчитывала по меньшей мере 100 пациентов за последние 50 лет в базах Medline и Embase. Тринадцать исследований соответствовали критериям, в девяти использовались данные от 100 до 300 пациентов, а в четырех — данные более 300 пациентов.
В трех из этих исследований сравнивались бета-блокаторы («Атенолол»), антагонисты кальция («Амлодипин», «Нифедипин») и ингибитор АТФ-натриевого канала («Ивабрадин»). Ни одно исследование не подтвердило, что один антиангинальный препарат превосходит другой. Данных для сравнения эффективности антиангинальных средств немного, но они подтверждают эквивалентность этих трех классов лекарственных средств. Таким образом, текущие рекомендации преимущественно основаны не на доказанных фактах, а в большей степени на клинических убеждениях.
