Одно из выступлений на 68-й ежегодной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC), которая прошла 16—18 марта в Новом Орлеане, было посвящено лечению легочной эмболии в домашних условиях. В исследовании использовали препарат «Ксарелто» от Bayer и Janssen Pharmaceuticals.
Пациенты с низким риском развития острой легочной эмболии (ЛЭ) могут быть выписаны со стационара на ранней стадии, если им не нужна парентеральная терапия — таков вердикт. Лечить их можно в домашних условиях пероральным «Ривароксабаном». Рецидивирующая симптоматическая венозная тромбоэмболия (ВТЭ) и фатальная ЛЭ в течение 3 месяцев наблюдалась у 0.6 %, или трех человек из всей обследованной популяции в 525 участников. Все три события были повторяющимися.
Этот результат составил 1/3 от порогового значения в 1.7 %, которое было установлено исследователями на основании частоты рецидивов симптоматической ВТЭ за 3 месяца в предыдущих испытаниях лечения легочной эмболии на дому и в работе EINSTEIN PE.
Исследователи сообщили, что только 2.3 % пациентов были повторно госпитализированы в связи с подозрением на рецидивирующую ЛЭ или кровотечение.
Результаты Hot-PE поддерживают практику амбулаторного лечения пациентов с ЛЭ прямым пероральным антикоагулянтом (НОАК). Это помогает снизить частоту госпитальных осложнений и рационализировать использование ресурсов здравоохранения.
Содержание статьи
Как проходило исследование
В одноэтапное, с 4 фазами исследование HoT-PE были включены пациенты:
- с объективно подтвержденной ЛЭ;
- гемодинамически стабильные;
- без значительных сопутствующих патологий;
- без дисфункции правого желудочка;
- без обнаруженных на KT-ангиографии легких или эхокардиографии свободно плавающих в сердце тромбов;
- с семейным и социальным положением, обеспечивающим домашний уход.
15 % пациентов заранее были обследованы методом вентиляционно-перфузионного сканирования.
Первые дозы «Ривароксабана», 15 мг дважды в день, давали в больнице. Затем такая же схема лечения продолжалась дома в течение 3 недель. После этого прием продолжался по 20 мг однократно не менее 3 месяцев. Отдельные пациенты пили по 15 мг ежедневно.
Уровень риска пациентов определялся c использованием критериев Hestia. Они имеют много совпадений с PESI — индексом тяжести тромбоэмболии легочной артерии, но не исключают больных старше 80 лет. В недавно опубликованном метаанализе сообщалось, что пациенты, у которых при эхокардиографии или КТ легочной ангиографии обнаруживали дисфункцию правого желудочка, имели шанс летальности в 4 раза выше. У всех участников этого метаанализа была определена категория низкого риска по критериям PESI и Hestia.
Меры профилактики для легочной тромбоэмболии такие же, как и для тромбоза глубоких вен. При повышенном риске ТГВ возрастает и вероятность ЛЭ. Для такого больного опасны любые длительные состояния неподвижности: автомобильные поездки, авиаперелеты, постельный режим после операции. Нужно делать простые упражнения в положении сидя или лежа, чтобы хоть немного «разгонять кровь».
Характеристика группы участников HoT-PE:
- средний возраст 56.7 лет — от 18 до 90;
- 45.7 % женщин;
- 98.5 % белых;
- у 6.2 % были диагностированы злокачественные новообразования.
Частота первичного эффективного исхода была одинаково низкой в анализах:
- по протоколу — 0.4 %, 2 из 497 пациентов;
- по наихудшему сценарию — 0.95 %, 5 из 525.
Независимо оцененные безопасные исходы были низкими, включая:
- сильное кровотечение — 6 из 519 пациентов;
- любое клинически значимое — 31 из 519;
- как минимум одно серьезное неблагоприятное событие — 58 и 519.
В ходе испытания произошли 2 летальных события, оба из-за запущенных онкологических заболеваний.
Обсуждение итогов HoT-PE
Мэри Норин Уолш, бывший президент АСС и сотрудник Кардиологического центра Сент-Винсента, США, считает, что авторский коллектив получил хорошие результаты, которые подтолкнут многих к выбору домашнего лечения.
Мэри отметила, что острую легочную эмболию в США обычно лечат «Гепарином» с добавлением новых антикоагулянтов. Такие пациенты остаются в больнице до 5 дней, в зависимости от тяжести состояния. В среднем они пребывают в стационаре 34 часа. 93.6 % выписываются спустя двое суток.
М. Уолш думает, что обзор заставит американских авторов стандартных рекомендаций задуматься о более коротком содержании таких больных в стационаре. Но, поскольку эта работа проводилась в Европе, нужно учитывать разницу в подходах к лечению ЛЭ, сравнивать схемы приема «Гепарина» и НОАК.
Опубликованное в 2012 году исследование EINSTEIN PE показало, что «Ривароксабан» вдвое снижает частоту больших кровотечений по сравнению со стандартной терапией («Эноксапарин» с антагонистом витамина К) у пациентов с острой симптоматической ЛЭ с тромбозом глубоких вен (ТГВ) или без него.
Исследователи сообщили, что в условиях HoT-PE однократную дозу «Гепарина» получали только 10 % пациентов. По их мнению, основной полезный момент, который добавило испытание в общие подходы к лечению ЛЭ, — это возможность применять «Ривароксабан» как можно раньше вместо парентерального антикоагулянта, что существенно упрощает ситуацию.
Эксперты отмечают, что оценка Hestia немного более либеральна, чем PESI. И это важно признавать, чтобы не обнадеживать своих пациентов. Критерии Hestia не выявляют значительную долю больных с существенными нарушениями.
Испытание HoT-PE не может решить проблему относительности оценки состояния больного. Но по его результатам поднимается вопрос о лечении с помощью НOAK в отделении неотложной помощи без госпитализации у пациентов с низкой степенью риска ЛЭ. Это будет возможно, если при терапии не применять «Гепарин», а сразу дать «Ривароксабан».
В РФ стандарт лечения легочной эмболии предполагает содержание в стационаре в течение 24 дней. Стоит учесть, что причиной закупорки легочных артерий тромбы становятся примерно в 94 % клинических случаев.
