Группа американских врачей во главе с доктором медицинских наук из Северной Каролины Филлисом Йебоа провели анализ исследования ACCORD. Результаты опубликованы в февральском номере «Американского кардиологического журнала». Они показали, что колебания массы тела у больных с диабетом 2 типа заметно ухудшают дальнейший прогноз.
В исследовании ACCORD участвовал 10251 пациент с инсулиннезависимой формой заболевания. В контрольной группе вели гликемический учет. Но работу пришлось остановить раньше запланированных сроков из-за неожиданно увеличившегося числа летальных исходов.
Анализ Йебоа и его коллег был первой попыткой найти по результатам ACCORD взаимосвязь между изменениями в массе тела и успешностью лечения диабета 2 типа.
Американские кардиологи увидели подтверждение тому, что ожирение влияет крайне негативно на прогноз болезни, и больные должны прилагать все усилия, чтобы избежать увеличения веса. Но также опасно и его снижение. Чем больше колебаний массы, тем хуже состояние больного.
Опыт показывает, что многие пациенты с сахарным диабетом в возрасте 70-80 лет худеют. Возможно, это связано с тем, что не желающие сбрасывать свой вес больные с серьезными нарушениями обмена просто реже доживают до этих лет.
Йебоа предупредил врачей, что они должны давать диетические рекомендации своим пациентам без фанатизма, чтобы не получить эффект, противоположный желаемому.
Похудение при инсулиннезависимом диабете – это хорошо. Но колебания веса вверх-вниз – очень плохо. Лучше поддерживать постоянный индекс массы тела (ИМТ) 28 кг/м2, чем снизить его до 24 кг/м2, потом опять поднять до 32 кг/м2, и снова повторить скачок вниз.
Содержание статьи
Приводит ли снижение гликогемоглобина к опасным последствиям
Вес участников исследования ACCORD изначально распределялся таким образом:
- 8,9% – нормальный;
- 29,1% – избыточный;
- 62% – ожирение.
Средние значения по выборке были такими:
- исходный ИМТ – 32,2 кг/м2;
- вариабельная изменчивость веса – 0,1 кг;
- колебания массы тела – 3,4 кг.
Через 3,7 года наблюдения у определенного процента от общего количества обследованных пациентов были обнаружены такие осложнения:
- у 10,2% – одно из первичных нежелательных событий – сердечно-сосудистый летальный исход, нефатальный инсульт или инфаркт миокарда;
- у 4,3% – хроническая кардиоваскулярная недостаточность;
- у 60,7% – микрососудистые нарушения.
7% всех участников погибли по различным причинам. В группе с интенсивным режимом лечения наблюдалось 5% летальности, в контрольной стандартной по гликемии – 4%.
Авторы анализа отмечают, что все ушедшие из жизни в течение исследования относились к наиболее высокому квартилю по увеличению веса за 3,7 лет со средним значением этого показателя 8,8 кг.
Предыдущий анализ ACCORD показывал для пациентов с активным лечением большее увеличение веса, чем в группе стандартного гликемического контроля. Так, в работе, опубликованной в журнале Американской ассоциации диабетиков Diabetes Care в 2013 году, была выявлена такая закономерность для участников, принимавших тиазолидиндионы или инсулин. Этот коллективный труд медиков из разных штатов назывался «Учет увеличения веса в действиях по контролю сердечно-сосудистых рисков у больных сахарным диабетом».
Йебоа отметил, что не все случаи существенного увеличения веса относились к группе с интенсивным режимом лечения. Но он считает, что слишком активная терапия может приводить к росту массы тела, а тот, в свою очередь, – к нежелательным исходам.
Руководитель группы авторов анализа думает, что сдвиги ИМТ у пациентов, участвовавших в ACCORD, могли способствовать нежелательным событиям. Он уверен, что нужно получить больше данных о взаимосвязи быстрого снижения уровня гликемированного гемоглобина с набором веса и возможными опасными сердечно-сосудистыми событиями.
Колебания массы тела и их последствия
Йебоа и его коллеги использовали общедоступные данные исследования ACCORD для демонстрации важной закономерности. Они показали, что не только ожирение приводит к возрастанию различных неприятностей у диабетиков, но и любые колебания массы тела. Потеря веса, возможно, даже в большей степени связана с увеличением риска развития макро- и микрососудистых осложнений.
После учета всех корректирующих факторов, в том числе и ИМТ, колебания массы тела оказались связаны определенными значениями отношения рисков (HR):
- со всеми видами первичных нежелательных событий – 1,25;
- с сердечной недостаточностью – 1,59;
- с летальными исходами – 1,74;
- с микрососудистыми нарушениями – 1,18.
Участники с нормальным исходным весом, оказавшиеся в верхнем квартиле колебания массы тела, столкнулись с наиболее неблагоприятной ситуацией. Они были подвержены почти в 3 раза большему риску опасных событий по сравнению с теми, кто изначально имел ожирение, но существенно не изменил свой вес в ходе исследования. Точнее, HR для этих двух обстоятельств было равно 2,91.
Йебоа объяснил такие результаты изменением соотношения жировой и мышечной массы. Когда люди сначала худеют, а потом опять толстеют, они получают больший процент подкожной клетчатки и меньший – мускулатуры, при неизмененном весе. Руководитель группы авторов анализа считает, что это только одно из вероятных объяснений вредности резких изменений комплекции.
Главный вывод из этой работы, по мнению Филлиса, в том, что каждый пациент требует индивидуального подхода. Не всем категорически нужно рекомендовать похудение. Хорошо, если больной нацелен на снижение веса и стабильное поддержание результатов. Но предупредите его, какие риски будут связаны с последующим набором первоначальной массы.
Авторы анализа ничего не сообщили о финансировании своей работы.
В последнее время стали применяться более щадящие, чем инсулин, препараты для пожилых пациентов с сахарным диабетом. Это ситаглиптин и тенеглиптин. Они реже приводят к развитию гипогликемии. Обеспечивают глюкозу в послеобеденное время 160 мг вместо стандартных 130 мг, но и такой уровень современная терапия считает приемлемым. Исследование ACCORD проводилось 15 лет назад, когда применялись принципиально иные схемы лечения диабетиков. Возможно, это повлияло на результаты данного анализа.
