В феврале 2019-го в журнале Американской неврологической академии Neurology были опубликованы результаты анализа HOPE-3. Работа была посвящена снижению артериального давления и уровня холестерина у пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском и их влиянию на когнитивные функции. Финансировалось мероприятие Канадским институтом здоровья и англо-шведской фармкомпанией Astra Zeneca.
Предварительные выводы по исследованию были представлены на сессии Американской кардиологической ассоциации еще в 2016 году. В них ничего не было сказано о воздействии стратегии лечения на когнитивные способности пациентов. И вот в группе с более высоким риском обнаружено их улучшение при снижении АД.
Анализируя HOPE-3, Джеки Бош, доктор физиологии из канадского университета McMaster, Гамильтон, отметила, что полученные результаты согласуются с исследованием SPRINT MIND. Тогда ученые выявили замедление прогресса болезни в группе, где удалось в большей степени снизить артериальное давление.
В SPRINT участвовали люди с повышенными сердечно-сосудистыми рисками, у всех была гипертензия. И цели лечения были другими, чем в HOPE-3. Главной задачей Джеки и ее коллег было выяснить, насколько общие антигипертонические стратегии при определенном уровне кардиоваскулярного риска полезны для функций нервной системы.
Основная гипотеза заключалась в том, что повышенное АД тесно связано с инсультами и транзиторными ишемическими атаками. Если пациентам снизить давление, это улучшит кровоснабжение в головном мозге и уменьшит число клинических инсультов, а соответственно, замедлит снижение когнитивных способностей. Но подтверждения предположение не получило, и это разочаровало авторов работы, хотя в группе высокого риска с давлением выше порогового положительная закономерность все-таки была выявлена.
Напомним, что недавнее исследование ENCHANTED указало на то, что существенное понижение АД у пациентов с инсультами не приводит к прогрессу в их восстановлении.
В анализе участвовали только лица в возрасте от 70 лет. Его итоги можно считать утешительными для пожилых людей с исходным нормальным уровнем АД: у них не должно возникнуть ни серьезных сосудистых проблем, ни снижения когнитивных способностей.
Нейтральные результаты по липидам
Джеки Бош отметила, что у холестерина нет такой очевидной связи с инсультами, как у кровяного давления. Коллектив исследователей надеялся выявить положительное влияние снижения уровня липидов на когнитивные функции. Но никакой разницы обнаружено не было. Это не очень огорчило авторов, так как не подтвердило предположение о пагубном влиянии статинов на память. FDA недавно опубликовало предупреждение об этом.
У пациентов, которые принимали статины, не было выявлено большего снижения когнитивной функции по сравнению с теми, кто пил плацебо. И это очевидная польза данной работы, ведь она помогла развеять необоснованные страхи.
Джеки подчеркнула, что не стоит забывать о предыдущих исследованиях, подтвердивших роль регулярных физических упражнений и рационального питания в сохранении познавательных способностей у пожилых людей. Комплексный подход к ведению здорового образа жизни, по мнению доктора Бош, — это самый разумный выход.
В HOPE-3 участвовали 12 105 человек:
- мужчины от 55 и женщины от 65 лет с одним фактором сердечно-сосудистого риска;
- дамы от 60 при наличии двух усугубляющих кардиоваскулярную опасность обстоятельств.
Всех пациентов случайным образом распределили по факториальному плану 2X2 на такие группы:
- снижение АД с помощью «Кандесартана» и «Гидрохлортиазида»;
- контроль холестерина «Розувастатином»;
- комбинация вышеперечисленных препаратов;
- плацебо.
Период наблюдений длился 5.6 лет. В целом эффект от лечения не повлиял на когнитивные функции. Но у пациентов с самыми высокими базовыми значениями давления количество сосудистых событий при его снижении уменьшилось на 24 %, а у принимавших «Розувастатин» — на 25 %.
Между тем у группы, включающей 181 человека с высокими показателями АД и ЛПНП, ученые отметили существенное улучшение работы мозга. Данные пациенты принимали антигипертензивную терапию вместе со статинами. Для подобных больных такое лечение имеет большие преимущества в восстановлении когнитивных способностей.
Средний возраст на момент начала наблюдений — 74 года. Когнитивные тесты на старте и в конце эксперимента с промежутком 5.7 лет прошли 1626 человек. Использовали модифицированную Монреальскую шкалу (mMoCA) и часть «В» теста TMT, проверяющего внимание и способность к переключению.
Авторы предполагают, что для положительного влияния препаратов на когнитивные функции срока приема в 6 лет может быть недостаточно. Они считают, что необходимы более длительные исследования с другим набором пациентов. Возможно, те люди, которые согласились участвовать в HOPE-3, были здоровее и активнее, чем основная часть пожилого населения.
Доктора медицины Кристофер Чен из Сингапура и Крейг Андерсон из Австралии прокомментировали публикацию. Они предположили, что профилактическое лечение нужно начинать не после 70 лет, а раньше, и тогда его влияние на когнитивные функции будет выражено сильнее.
На восьмом десятке, по мнению Чена и Андерсона, уже поздно менять патофизиологические процессы, возникающие при гипертонии и гиперлипидемии. Кроме того, медики предположили, что нужны более чувствительные тесты для оценки познавательных способностей. А также более тщательное выявление людей с существенными нарушениями мозгового кровоснабжения и предшествующими микроинсультами, у которых присутствует повышенный риск снижения когнитивных функций. Для этого они советуют использовать биомаркеры и применять для таких пациентов особенно интенсивное лечение.
Чен и Андерсон считают, что массовая отсрочка появления деменции хотя бы на 1 год — это уже огромное улучшение в общественном здравоохранении.
При знакомстве с этой научной работой возникает много этических вопросов. В этом исследовании пожилые люди с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний получали плацебо вместо адекватного лечения. Знали ли они о последствиях отсутствия терапии при ее очевидной необходимости? И наоборот, люди с нормальным уровнем давления и холестерина использовали препараты с рядом побочных эффектов, в которых они не нуждались. Не слишком ли дорогая цена у информации, добытой таким путем?
