Новое в лечении фибрилляции предсердий от AHA в 2019 году

Американские кардиологические колледж и ассоциация в 2019-м году обновили руководство по лечению фибрилляции предсердий, или мерцательной аритмии (ФП, МА). Предыдущее издание действовало с 2014-го. В новом появились не только мелкие доработки, но и существенные изменения. Доктор Джон М. Мандрола, клинический электрофизиолог из Кентукки, сегодня расскажет об анализе труда своих коллег.

Роли расширились

В самом начале текста ясно сформулировано – рекомендации служат для типичных случаев, но не для особых обстоятельств. Они не могут заменить клинические суждения или полностью вытеснить их. Главным ориентиром для принятия решений должен быть здравый смысл.

Руководящие принципы нужны для правильного направления, а не для жестких указаний. Недопустимо, чтобы клиницист боялся рисковать, отклоняясь от точного соблюдения рекомендаций, и этим наносил ущерб пациенту. Официально утвержденные правила лечения должны применяться в сочетании с индивидуальным клиническим анализом.

Простота в терапии может быть опасной

Чрезмерное удобство документа для пользователей беспокоит многих кардиологов. Авторы рекомендаций гордятся тем, что текст представлен цветными таблицами. Они считают, что такой стиль делает максимально легким для врачей на местах понимание информации. Но при этом мало внимания уделяется критической оценке доказательств. 

Простота формата и аккуратное деление рекомендаций на классы I, II и III не учитывают все неопределенности и сложности, которые связаны с лечением ФП. Опытные и честные кардиологи часто говорят своим любознательным пациентам, что на вопрос, как лечить мерцательную аритмию, есть 2 ответа. Первый ориентирован на рекомендации, а второй – правдивый, в котором могут присутствовать слова «я не знаю».

Аспирин теряет позиции

Аспирин теперь не предлагают пациентам с малым риском. Только если есть ФП и балл опасности ишемии и тромбоэмболии по шкале CHA₂DS₂VASc у мужчин выше 1 и у женщин больше 2. Авторы указывают, что в таких случаях можно назначить пероральные антикоагулянты, чтобы снизить риск инсульта. Но указания на препараты ацетилсалициловой кислоты при этом нет.

Исключение Аспирина из активных рекомендаций – одно из значимых отличий от издания 2014 года. Джон Мандрол с ними согласен, но считает неправильным отсутствие подробных разъяснений. Ведь необходимость этого препарата внушалась людям десятки лет. Более четкая позиция по использованию Аспирина помогла бы клиницистам.

Важность точного диагноза формы МА

В терапии ФП применяются пероральные антикоагулянты (НОАК), одобренные FDA, Американским управлением по надзору за пищевыми продуктами и медикаментами.

В заключении FDA по этим препаратам было указано, что НОАК нельзя применять при клапанной форме МА, т.е. для людей с наличием:

• тяжелой, умеренной степени митрального ревматического стеноза;
• сердечных механических клапанов.

В клинических испытаниях пациенты с такими диагнозами не участвовали. Поэтому эффективность и безопасность новых OAK для этих категорий не подтверждена. 

Авторы рекомендаций славно потрудились, чтобы доходчиво объяснить, почему только при механических клапанах и ревмомитральном стенозе нежелательно применять НОАК. Они перечисляют все исследования и метаанализы, связанные с этими препаратами, в которых участвовали пациенты с различными пороками клапанов и биопротезами. И везде наблюдалось подтверждение большей безопасности и эффективности НОАК по сравнению с Варфарином.

Ранее было опубликовано интервью со специалистами из Бостонского университета и универсетета Джефферсона об американских практиках в использования НОАК и Варфарина. Подробнее с ними можно ознакомиться здесь.

Окклюзия ушка в левом предсердии

Аппарат Watchman одобрен FDA и Американским агентством по вопросам лечения и ухода за пожилыми людьми, или CMS. Он создан компанией Бостон Сайентифик и применяется для чрескожной операции. Авторы руководства по лечению МА не могли не учесть этого. Но они обратили внимание, что формулировки двух продвигающих аппарат организаций разные.

• FDA считает, что не всегда стоит использовать окклюдер Watchman для пациентов, которые могут длительно применять Варфарин, но хотят найти нефармакологическую альтернативу.
• CMS предлагает это устройство для больных, вынужденных кратковременно пить Варфарин, но не подходящих для постоянного приема пероральных антикоагулянтов.

И в том, и в другом утверждении нет полной ясности. Поэтому авторы руководства по лечению МА дают здесь рекомендацию низкой силы – IIb. Они подчеркивают тот факт, что пациенты, которые не могут пить ОАК, не участвовали в испытаниях аппарата Watchman. Если перевести на более простой язык – официальное одобрение есть, но нет никакого понятия, поможет ли это реально этим больным.

Джон Мандрола обращает внимание читателей на свое негативное отношение к чрескожной левопредсердной окклюзии. Недавно появились исследования, которые выявили тромбозы после применения Watchman. Они не упоминаются в данном руководстве. Клиницист считает, что использование бостонского аппарата может стать одной из самых крупных ошибок в кардиологии.

Рекомендации по хирургическому закрытию левопредсердного ушка (LAA) тоже присвоен уровень IIb. Мандролу заинтересовал текст в руководстве рядом с таблицей. В нем говорится, что окклюзию LAA с помощью полостной операции можно рассматривать как действие, не предназначенное для уменьшения риска инсульта или летального исхода. Авторы считают, что это хирургическое вмешательство имеет право на существование как элемент в работе команды, которая занимается лечением ФП.

Такое управление летальными рисками сродни финансовому хеджированию, то есть это дополнительная подстраховка для авторов пособия. Они вроде бы что-то рекомендуют, но при этом не обещают от выполнения своих указаний никакой пользы, и даже отсутствия вреда.

Дело в том, что эффективность хирургической окклюзии LAA поддерживается только наблюдениями, которые не дали достоверных результатов. Но сейчас в Канаде проходит LAAOS-III, контролируемый рандомизированный анализ этого вопроса, он должен вскоре пролить свет на полезность и безопасность этой операции.

Абляция, фибрилляция и сердечная недостаточность

До 2018 года не было достоверных сведений о результативности абляции. И критики этой процедуры постоянно подчеркивали это. В Университете Юты Нассир Маруч с коллегами провел исследование CASTLE-AF. Они сравнили эффекты медикаментозной терапии и абляции у пациентов с систолической недостаточностью и симптоматической МА.

Наблюдения длились более 3-х лет. Метод дал снижение абсолютного риска летального исхода и сердечных осложнений на 12%. Было и другое исследование, связанное с данным вопросом, – AATAC. Оно изучало действие Амиодарона и абляции на пациентов с ФП и показало положительные тенденции в отношении эффективности процедуры.

Авторы руководства по лечению аритмии не уверены в полезности данной процедуры. Они дают по ней рекомендацию самого слабого уровня IIb, так как считают, что выборки для испытаний были малочисленными, а отбор пациентов – не всегда случайным. Они призывают провести по этой проблеме дополнительные исследования.

Класс рекомендации абляции такой же, как для Апиксабана у пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности и для окклюзии LAA. Мандрола считает это несправедливым и ставящим под сомнение обоснованность системы руководящих принципов. Все же результаты рандомизированных исследований что-то да должны значить, хоть они и не безоговорочны. Призыв к дальнейшему изучению – это прекрасно, но что же сейчас делать пациентам, если у них есть недостаточность и МА, но к медикаментозной терапии они невосприимчивы.

НОАК лучше Варфарина

Этот раздел руководства самой бесспорный. Он поддерживается несколькими рандомизированными когортными исследованиями (РКИ) и мета-анализами. Сам Мандрола не сразу принял НОАК и до сих пор думает, что между Варфарином и новым поколением антикоагулянтов нет больших различий в эффективности и безопасности. Но он уже несколько лет использует НОАК и считает их удобными.

Мандрола думает, что антикоагулянты прямого действия комфортнее для пациентов. Они не настолько обременительны, потому что почти не требуют ограничений. Джон приводит высказывание Виктора Монтори, эндокринолога из клиники Майо. Тот считает, что время, проведенное в качестве больного, отнимает часы для наслаждения жизнью. И клиницисты должны помнить о том, сколько сил и внимания требует лечение у их пациентов.

Женский пол – не фактор риска

Авторы руководства не считают принадлежность пациентки к женскому полу ограничением для пероральной антикоагуляции. Гендерный фактор не должен влиять на решение кардиолога, давать или нет такую рекомендацию. Но только в том случае, если нет других факторов увеличения риска по шкале CHA₂DS₂VASc.

Это заключение дается на основе недавних исследований, которые показали, что при отсутствии других баллов в системе оценки прогноза инсульта и тромбоэмболии опасность этих нарушений у женщин так же мала, как и у мужчин. Но также 3 исследования показали, что при наличии двух и более других факторов риска принадлежность к женскому полу усугубляет ситуацию и создает дополнительную вероятность неблагоприятных событий.

Эффективность похудения

Группа кардиологов из Университета Аделаиды, Австралия, во главе с профессором П. Сандерсом изучала электрофизиологические изменения в миокарде пациентов с МА. Они изначально страдали ожирением или лишним весом, а потом похудели. Эффективность снижения массы тела подтверждается еще тремя обсервационными исследованиями. Они показали, что у таких пациентов снижается частота эпизодов фибрилляции, абляция проходит более успешно, а также замедляется прогрессирование аритмии.

Два новых исследования показали поразительные улучшения в результате контроля над уровнем липидов, глюкозы и артериального давления, при этом использовалось меньшее количество лекарств.

Апиксабан остается для пациентов с почечной недостаточностью

Лечение пациентов, у которых одновременно аритмия и тХПН, очень сложное. У таких больных изначально более высок риск инсульта и кровотечений из-за пероральной антикоагуляции. В рандомизированных исследованиях сочетанные клинические случаи ФП+тХПН не участвовали. Один из последних мета-анализов по наблюдениям показал, что прием Варфарина у этой категории больных не дал большого снижения риска летальности и инсульта, а также тромбоэмболии по сравнению с отсутствием использования этого антикоагулянта. Но при его употреблении значительно возросла опасность крупных кровотечений.

FDA недавно одобрило применение Апиксабана у больных с тХПН и аритмией. Авторы руководства по лечению МА ссылаются на обсервационное исследование пациентов, для которых применялась диализная система. Они принимали Варфарин и Апиксабан. В результате когортного анализа удалось выяснить, что стандартные дозы Апиксабана, то есть 5 мг дважды в день, дают более низкие риски развития сильного кровотечения, чем Варфарин, а также снижают риск смертности и тромбоэмболии.

Но рандомизированных исследований по этой проблематике пока нет. Поэтому категория рекомендации по применению Варфарина или Апиксабана при терминальной ПН – IIb, неопределенная. Ведь точного ответа на вопросы, дает ли антикоагуляция чистую выгоду, и какой из препаратов лучше, пока нет.

Выводы

Джон Мандрола считает, что все обновления в рекомендациях достаточно ясные, а отдельные из пунктов даже хороши.

Но оплошность с абляцией ФП при сердечной недостаточности показала основную слабость системы простых таблиц с классами рекомендаций и цветовым кодированием. Получается, что в одной категории оказалось лечение, обоснованное исследованиями, и не имеющее таких подтверждений, как хирургическое закрытие LAA, Апиксабан при тХПН. Тогда логично было бы по каждому пункту давать одинаковые указания: можете или использовать, или не использовать.

Авторы руководства могли бы с этим не согласиться и сказать, что маркировка уровня доказательств придает дополнительную наглядность их рекомендациям. Это может быть хорошо для академической науки, но не для реального мира. Мандрола вспоминает о нескольких своих коллегах, которые не учитывают класс указания и подтверждено ли оно РКИ. Для них главное – чтобы назначенные способы лечения были в рекомендациях.

Мандрола считает, что основания для принятия решений должны быть пересмотрены. Например, баллы CHA₂DS₂VASc, которые не могут дать полной определенности в отношении рисков инсульта.

Джон предлагает ввести в рекомендации новую категорию U для методов лечения ФП с неизвестной пользой или вредом. Если быть честными, то многое попадет в этот раздел. Это не очень поможет докторам и их пациентам. Но самоуверенность в таких вопросах хуже, чем правдивое признание, что этого мы пока не знаем.

Также Мандрола считает, что надо убрать таблицы с цветовой кодировкой и дать простой обзор доказательств. А врачи на их основании должны приходить к собственным выводам.

Как бы страшно это ни звучало, чрезмерная кодификация в медицине может привести к атрофии важнейшего для медиков навыка – критической оценки состояния больного и перспектив лечения. Будет очень печально, если новое поколение клиницистов не сможет самостоятельно оценивать доказательства.

Очень важно своевременное начало лечения мерцательной аритмии. А для этого все потенциальные кардиологические пациенты должны знать о признаках – неравномерности пульса и сердцебиения, бледности, неприятных ощущениях за грудиной.