Атипичные варианты инфаркта миокарда: классификация и описание

Типичная локализация боли в клинике острого коронарного синдрома настолько привычное явление, что все варианты ее отсутствия считаются атипичными (около 10% случаев).

Атипично может протекать как начало заболевания, так и проявления осложнений.

Увеличение доли атипичных форм ИМ связанно с изменением возрастной структуры больных. С одной стороны, патология чаще поражает людей в относительно молодом возрасте, а с другой – возникает в старческих годах на фоне сопутствующих заболеваний.

Какие атипичные формы инфаркта миокарда существуют?

ИнфарктВсе варианты ИМ с атипичным началом условно делят на болевые и безболевые.

Атипичные формы инфаркта миокарда делят на:

  1. Абдоминальную (гастралгический, пищеводный, холецисто-панкреатический тип, в виде перфоративной язвы желудка);
  2. Периферическую (локтевая, леворучная, леволопаточная, верхнепозвоночная, шейная, нижнечелюстная, ушная, зубная, гортанно-глоточная);
  3. Церебральную (колаптоидная, кризовая, гемиплегическая на фоне церебрального ишемического криза);
  4. Безболевую (астматическую, аритмическую, колаптоидную, декомпенсаторную, отечную)
  5. Комбинированную.

Развитию аномальной клиники способствуют:

  • Распространенный кардиосклероз;
  • Недостаточность кровотока в коронарных артериях;
  • Сахарный диабет;
  • Распространенный атеросклероз;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Стенокардия или ИМ в анамнезе;
  • Состояние после оперативных вмешательств;
  • Алкогольное и наркотическое опьянение.

Основные диагностические отличия

Основой для постановки диагноза служат данные собранного анамнеза, ЭКГ, наличие активности ферментов в сыворотке крови.

Важно правильно оценить жалобы пациента, сопоставить их с анамнестическими данными, и принять во внимание факторы риска развития инфаркта с атипическим началом. При малейшем подозрении на развитие ИМ стоит обязательно провести ЭКГ в 12 отведениях, определить активность сывороточных ферментов.

Пациент у врачаДостоверными диагностическими критериями ОИМ являются:

  • Наличие патологического зубца Q или QR, QRS, QS;
  • Куполообразный элевация сегмента ST (дуга Парди);
  • Отрицательный, «коронарный» (высокий, остроконечный) зубец Т в противоположных отведениях;
  • Снижение амплитуды зубца R в нескольких отведениях.

При ИМ без зубца Q (мелкоочаговый ИМ) на ЭКГ наблюдается только депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т.

Подтверждением некроза участка миокарда служит повышение концентрации:

  • Тропонина Т, тропонина-1;
  • Миоглобина;
  • МВ КФК, ЛДГ.

Дополнительно наблюдается ускорение СОЭ, АЛТ, АСТ, лейкоцитоз.

Дополнительные методы диагностики:

  1. ЭХО-КГ – определяются зоны акинезии или гипокинезии участка миокарда, рубцовые изменения миокарда, перикардиальный выпот, аневризма ЛЖ, ишемическая дисфункция папиллярной мышцы, митральная регургитация, разрыв МЖП;
  2. Селективная коронарная ангиография – тромботическая окклюзия участка сосуда;
  3. Коагулограмма, измерение ЦВД, рентгенография ОГК.

Разница в клинических проявлениях и симптомах

Абдоминальный синдромАбдоминальный (гастралгический) вариант ИМ в основном встречается при локализации инфаркта по задней стенке. Боль локализируется в эпигастрии или правом подреберье, может напоминать приступ желчной колики, острый холецистит, панкреатит, перфоративную язву. Характер боли волнообразный с постепенным нарастанием. Также может сопровождаться тошнотой, иногда с рвотой, парезом кишечника, метеоризмом, расстройством стула, ригидностью мышц живота.

Особенностью периферической формы ИМ является боль различной силы с тенденцией к нарастанию, которая не уменьшается при приеме нитроглицерина. Боли могут ощущаться в районе шеи (гортанно-глоточная форма), левой лопатки (лопаточная), в пятом пальце левой верхней конечности (леворучная), нижней челюсти (нижнечелюстная), в шейно-грудном отделе позвоночника (верхнепозвоночная форма).

Церебральный вариант ИМ чаще всего диагностируют у людей пожилого возраста при сочетании недостаточности мозгового и коронарного кровотока, как следствия недостаточной ФВ. В клинике превалируют явления переходящего нарушения церебрального кровообращения (головные боли, вертиго, психоэмоциональное возбуждение или обмороки, мнестические нарушения, парезы, плегии, судороги, вплоть до мозговой комы). Сложность постановки диагноза состоит в том, что ИМ и ОНМК не являются взаимоисключающими диагнозами.

Астматический вариант ИМ встречается при повторных ИМ на фоне нарастания явлений ХСН, у возрастных пациентов с гипертонической болезнью, ИБС. Данный вариант ИМ протекает с типичной картиной острой недостаточности левого желудочка – кардиогенного, интерстициального и альвеолярного отека легких (тяжелая отдышка, кашель с отделением пенистой мокроты, гипотония).

Аритмический вариант ИМ начинается с пароксизма фибрилляции предсердий, наджелудочковой или вентрикулярной тахикардии. Иногда первым признаком может быть атриовентрикулярная блокада, полная блокада левой ножки пучка Гиса, экстрасистолия, которая появилась впервые. Существует правило: всех пациентов с впервые возникшими аритмиями и нарушениями проводимости нужно обязательно дообследовать с целью исключения ИМ.

Коллаптоидный вариант ИМ начинается с синдрома кардиогенного шока. Доминируют такие симптомы как резкое головокружение, слабость, бледность, холодный пот, выраженная гипотония, тахикардия. Внезапное развитие клиники шока приводит к ошибочному предположению наличия внутреннего кровотечения. Поэтому ЕКГ-контроль при коллаптоидном состоянии любого генеза – обязательная процедура.

Бледность кожиПри всех вариантах начала ИМ необходимо обратить внимание на наличие симптомокомплекса (mejopragia cordis):

  • Бледность кожных покровов;
  • Акроцианоз;
  • Потливость;
  • Тахикардия;
  • Гипотония.

При физикальном обследовании обнаруживается приглушённость тонов сердца, падение артериального давления, наличие аритмии, влажные хрипы в нижних отделах легких. У части больных появляется лихорадка, можно выслушать шум трения перикарда (при эпистенокардитическом перикардите), мелодию недостаточности митрального клапана (при дисфункции папиллярной мышцы).

Особенностью клиники ОИМ у женщин состоит в том, что у них ИМ возникает на 15-20 лет позже (после 60 лет). Это связанно с тем, что атеросклеротический кардиосклероз у женского пола развивается значительно позже в периоде менопаузы. На этом этапе чаще имеется сопутствующая патология в виде АГ и сахарного диабета, что значительно ухудшает прогноз. К тому же диаметр коронарных сосудов у женщин уже, что снижает эффективность баллонной ангиопластики и АКШ. У женщин чаще встречаются осложнения в виде разрыва миокарда с тампонадой сердца, развития повторных ИМ. Все вышеперечисленное в сумме увеличивает смертность от ИМ у женщин в 1,5-2 раза по сравнению с мужчинами.

Особенности лечения и прогноза пациентов с разными вариантами болезни

ЛекарстваТерапия атипичных форм ИМ проводится согласно протоколу МОЗ №436 и включает:

  1. Тромболитическую терапию с использованием стрептокиназы, альтеплазы, при отсутствии противопоказаний и возможности проведения на протяжении 12 часов с момента начала приступа;
  2. Проведение балонной ангиопластики, стентирования коронарных артерий или АКШ при противопоказаниях к тромболизису и при условии возможности выполнения вмешательства на протяжении 90 мин с момента начала приступа;
  3. Аспирин;
  4. Нефракционированный гепарин в/в капельно, далее низкомолекулярные гепарины п/к;
  5. Бета-блокаторы при наличии сердечной недостаточности или дисфункции ЛЖ;
  6. Блокаторы Са2+-каналов;
  7. Нитраты;
  8. Ингибиторы АПФ;
  9. Статины всем больным с уровнем общего холестерина больше 5 ммоль/л.
  10. Коррекция сердечной недостаточности, устранение аритмии, стабилизация гемодинамики, адекватное обезболивание.

Обязательным является стационарное лечение на протяжении 14-17 дней с возможностью продления при возникновении осложнений.

Критериями качества лечения выступают: отсутствие признаков ишемии как клинически, так и при динамическом ЭКГ, удовлетворительные результаты функциональных проб (тредмил-тест), отсутствие прогрессирования СН, стенокардии, нарушений ритма.

В дальнейшем пациентам, перенесшим ИМ следует находится под диспансерным контролем на протяжении всей жизни. Обязательно прохождение обследования и коррекция медикаментозной терапии не реже 1 раза в год.

Выводы

С каждым годом количество пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями неуклонно растет. Несмотря на широкий спектр лечебных мероприятий летальность от ОИМ и его осложнений остается высокой. В основном это происходит за счет поздней диагностики и несвоевременного оказания специализированной медицинской помощи. Пристальное внимание стоит обратить на пациентов из групп риска – сделать упор на коррекцию сопутствующих патологий, регулярные диспансерные осмотры, обучение здоровому образу жизни.

С этим читают

Отзывы и комментарии