Что такое прогрессирующая стенокардия?

Появление прогрессирующей стенокардии напряжения существенно ухудшает течение и прогноз ИБС. Даже при своевременной диагностике, госпитализации больных, использовании современной терапии благоприятный результат не гарантирован. В 10-15% случаев даже в условиях интенсивной терапии НС не удается контролировать (развивается ИМ, тяжелые аритмии, внезапная сердечная смерть). Но в большинстве случаев при своевременной диагностике и рациональном лечении НС удается перевести в стабильную форму (зачастую с повышением функционального класса).

НС может длиться от часов до нескольких месяцев. По сути ПС это прединфарктное состояние, требующее немедленного вмешательства.

Прогрессирующая стенокардия: причины и классификация

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)Стенокардия является клинической формой ишемической болезни сердца (ИБС), развивается на фоне атеросклеротических изменений коронарных сосудов. Заболевание проявляется характерными болевыми приступами в околосердечной области вследствие уменьшения кровоснабжения и гипоксии миокарда.

Часто у пациентов с длительным течением стабильной стенокардии напряжения клинические проявления обостряются. Ангинозные приступы учащаются при неизмененном физическом напряжении, увеличивается продолжительность, область болевых ощущений расширяется, они меняют иррадиацию. Приступы могут начинаться и при более легких нагрузках, появляются в покое.

Такое состояние называют термином «прогрессирующей стенокардии» (ПС) и является одной из клинических форм нестабильной стенокардии.

ПС развивается на фоне стабильной стенокардии или после перенесенного ИМ.

Развитию ПС чаще всего способствует влияние комплекса неблагоприятных факторов:

  • Частые стрессовые ситуации;
  • Чрезмерные физические нагрузки;
  • Курение, употребление алкоголя;
  • Экстремальный перепад температур;
  • Гипертоническая болезнь с кризовым течением;
  • Нерациональный прием препаратов;
  • Переедание.

Вышеописанные факторы провоцируют усугубление течения атеросклероза, возникновение нестабильной атеросклеротической бляшки, дальнейшее сужение просвета коронарных артерий. Это становится причиной возникновения микроинфарктов, что и переводит стабильную стенокардию в нестабильную. ПС возникает при наличии стенозирующего коронаросклероза как минимум 3 коронарных артерий.

Классификация ПС по степени тяжести (вероятности развития инфаркта миокарда):

  • I степень – давно возникшее (до месяца) ухудшение заболевания;
  • II степень – возникшая в течение недели;
  • III степень – ухудшение состояния в течение 48 часов.

Диагностика: типичные признаки и необходимые исследования

Прогрессирующая стенокардия имеет отличительную клиническую картину:

  1. Клиническая картина при прогрессирующей стенокардииАнгинозные приступы учащаются, становятся тяжелее и дольше (более 20мин.), интервал между ними сокращается. Каждый следующий приступ тяжелее предыдущего;
  2. Приступы начинаются при меньших физических нагрузках чем обычно;
  3. Появляются новые симптомы – ощущение удушья, холодный пот, выраженная слабость, тошнота, рвота, страх смерти;
  4. Расширение границ болевых ощущений, изменение иррадиации (под лопатку, в левую руку, нижнюю челюсть, эпигастрию);
  5. Снижение или полное отсутствие эффективности прежней дозировки нитратов. Потребность увеличивать дозу;
  6. Приступы могут возникать внезапно в покое или ночью;
  7. Возможно появления нарушений ритма;
  8. На ЭКГ появляются изменения сегмента ST (смещение горизонтально под или над изолинией) и зубца Т(двухфазный или негативный).

ПС может протекать в разных клинических формах (зависимо от превалирующих признаков – связанны со сменой характера заболевания или с учащением приступов.

Отличительной чертой НС является обратимость изменений, выявленных при инструментальном обследовании, при условии правильного лечения. ЭКГ-изменения могут удерживаться на протяжении суток (реже до 14 дней), зоны гипо- и акинезии участков миокарда на ЭхоКГ исчезают за несколько дней. Тропонины Т и I повышаются не более чем на 50%.

Диагностические меры при подозрении на ПС:

  • Тщательный сбор анамнеза (подробное выяснение времени начала приступов, длительности, принятых препаратов, наличие дополнительных факторов риска тромбоза и т.д.);
  • Липидограмма при прогрессирующей стенокардииФизикальный осмотр: измерение АД, пульса, аускультация сердца (расширение относительной тупости, III тон, акцент II тона и систолический шум над аортой), осмотр глазного дна (сужение артериол сетчатки);
  • ЭКГ в динамике (при необходимости с дополнительными отведениями);
  • ЭхоКГ (по показаниям – стрессовая);
  • Определение серологических маркеров – тропонины Т, I, изофермент МВ-КФК;
  • Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест);
  • Липидограмма;
  • Холтеровский мониторинг АД;
  • Селективная коронарография.

Какие особенности лечения?

Все больные с признаками прогрессирующей стенокардией нуждаются в госпитализации в кардиологическое отделение. А пациенты с длительным болевым синдромом, негативной динамикой сегмента ST, гемодинамической нестабильностью, высоким риском развития инфаркта, должны быть переведены в отделение интенсивной терапии с современным оборудованием.

Основная цель лечения прогрессирующей стенокардии – добиться стабилизации или регресса коронарного атеросклероза, предупредить дальнейшие обострения и развитие осложнений.

Алгоритм стандартного лечения ПС:

  1. Купировать болевой синдром: нитроглицерин в/в капельно на протяжении 1-2 дней. При рефрактерном болевом синдроме – наркотические анальгетики в оптимальной дозе;
  2. Предупреждение тромбообразования: антикоагулянты – эноксапарин, клексан п/к под контролем АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени) и антиагреганты – Аспирин ил клопидогрель длительно;
  3. Алгоритм стандартного лечения прогрессирующей стенокардииПредупреждение ангинозных приступов: моно-, динитраты в оптимальных дозах или бета-блокаторы (метопролол, карведилол);
  4. Коррекция нарушений липидного обмена: антисклеротические средства длительно (ловастатин, симвастатин, аторвастатин);
  5. Реваскуляризация миокарда при резистентности к лечению: тромболитическая терапия, транслюминальная балонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий, АКШ);
  6. Коррекция сопутствующих заболеваний.

На этапе медицинской реабилитации особое внимание стоит уделить регулярной физической активности и нагрузочным тренировкам. Дозированные нагрузки положительно влияют на факторы риска:

  • Повышение фибринолитической и снижение коагуляторной активности;
  • Противовоспалительный эффект;
  • Улучшение автономной функции;
  • Предупреждение и возобновление эндотелийзависимой вазодилатации;
  • Улучшение миокардиального кровотока;
  • Замедление прогрессирования клапанной болезни сердца.

Немаловажно дать пациенту с диагнозом стенокардии индивидуальные рекомендации по смене образа жизни и коррекции факторов риска:

  1. Отказ от курения;
  2. Диета и контроль массы тела;
  3. Контроль физической активности (30 мин. аэробных упражнений умеренной нагрузки 5 раз в неделю);
  4. Контроль АД;

Выводы

После стабилизации клинических и ЭКГ симптомов, лечение проводится по протоколу ведения стабильной стенокардии. Перед выпиской больного из стационара проводится нагрузочная проба (ВЭМ, тредмил-тест). Выписывают больных в случае стойкой стабилизации состояния при расширенном двигательном режиме.

Прогрессирующая стенокардия напряжения считается опасным состоянием, которое требует немедленного лечения. Своевременно оказанная помощь поможет улучшить состояние и предупредить развитие осложнений.

С этим читают

Отзывы и комментарии