Моя врачебная практика показывает, что количество пациентов с нестабильным вариантом ишемической болезни увеличивается ежегодно. Течение заболевания и качество жизни таких людей заметно ухудшаются. Прогрессирующая стенокардия — это предынфарктное состояние, связанное с наличием атеросклеротически измененных сосудов. Данная проблема требует активного медицинского вмешательства. Именно о ней я и предлагаю поговорить в этой статье.
Содержание статьи
Описание и причины болезни
Итак, начнем с матчасти. К настоящему времени четко определено, что прогрессирование данного заболевания связано с наличием изменений атеросклеротической бляшки, располагающейся в одной или нескольких коронарных артерий.
С ними могут происходить следующие патологические явления:
- воспаление;
- образование эрозивных поверхностей;
- отрыв фрагментов с последующей микроэмболией или тромбозом артерий сердечной мышцы.
Для развития патологии необходима именно «уязвимая» бляшка с тонкой покрышкой и большим липидным ядром.
Ранее использовались другие названия патологии, такие как:
- продромальный синдром;
- предынфарктная стенокардия;
- угрожающий инфаркт миокарда.
До 45-50 лет заболевание чаще встречается у представителей мужского пола, а после соотношение выравнивается. Имеет очень тяжелые последствия в виде инфаркта миокарда (10-20% случаев), фатальных нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.
В большинстве случаев прогрессирующая стенокардия возникает при наличии поражения трех и более артериальных сосудов сердца.
Также, по моим наблюдениям, спровоцировать патологию могут следующие неблагоприятные внешние факторы:
- чрезмерное курение;
- злоупотребление спиртосодержащей продукцией;
- стресс;
- выраженный перепад температуры;
- артериальная гипертония (в особенности кризы);
- спазм коронарных сосудов;
- повышенный уровень «вредных» липидных субстанций и некоторых других веществ (триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, фактора Фон Виллебранда, фибронектина);
- градиент давления до и после места сужения сосуда (в зоне изгиба в период сокращения артерии ослабляется структура бляшки).
К внутренним факторам я могу отнести:
- преобладание липидного ядра;
- снижение синтеза коллагена — вещества, необходимого для стабилизации;
- увеличение макрофагов — специфических клеток иммунной системы;
- воспалительные изменения внутри бляшки.
Таким образом, суть развития прогрессирующей стенокардии напряжения сводится к тому, что в артерии над атеросклеротической бляшкой формируются тромбы. Выступая в просвет, они частично его перекрывают и приводят к снижению питанию сердца.
Но кровоток в пораженной области может восстанавливаться, так как данные образования являются динамичными. Такие явления сопровождаются клиникой «грудной жабы», т.е. стенокардии. Также к развитию заболевания способен приводить внутренний рост непосредственно самой атеросклеротической бляшки. Если же возникшие тромбы перекрывают просвет коронарных артерий длительное время, развивается острый инфаркт миокарда.
Благоприятным исходом считается замещение зоны некроза рубцовой тканью с полным или частичным восстановлением проходимости сосудов. В таком случае прогрессирующая стенокардия приобретает стабильное течение, а функциональный класс заболевания улучшается.
Симптомы
Прогрессирующий вариант формируется на фоне уже имеющейся стабильной стенокардии напряжения. Течение последней резко или постепенно ухудшается.
В своей практике я встречаю следующие клинические проявления:
- учащение приступов загрудинных болей, увеличение их продолжительности, появление на фоне незначительной физической активности или даже в состоянии покоя;
- расширение зоны болевых ощущений, смена иррадиации в атипичные области — правое плечо, предплечье, лопатку, нижнюю челюсть, эпигастрий;
- отсутствие эффективности ранее применяемого лечения;
- вегетативные проявления: потливость, головокружение, тошнота, чувство слабости.
Прогрессирующая стенокардия может развиваться медленно с ростом тяжести состояния на 1 функциональный класс или быстро — на 2 и более.
Диагностика
Никто из пациентов не любит сдавать анализы или ходить на ЭКГ. По крайней мере, мне еще не приходилось встречать тех, кто рвется пройти весь необходимый комплекс исследований. Тем не менее, комплексная диагностика — это очень важный момент, которым нельзя пренебрегать. Здесь важен тщательный сбор характерных жалоб (начало, длительность приступов, сбор факторов риска и применяемое лечение), измерение артериального давления, пульс и аускультация сердца. С помощью последней можно выявить акцент II тона над аортой, патологический III тон, систолический шум во II точке.
Своим пациентам я также назначаю следующий минимум лабораторных и инструментальных видов исследования:
- ЭКГ (читайте о характерных изменениях на пленке здесь)
- общий анализ крови и мочи;
- холтеровское мониторирование электрокардиограммы в течение 3 суток;
- ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ);
- липидограмма — определение уровня жиров различных фракций;
- коронарная ангиография — рентгеноконтрастное исследование сосудов сердца;
- тропониновый тест — выявление специфических кардиомаркеров.
Лечебная тактика
Все пациенты, у которых я подозреваю прогрессирующую стенокардию, госпитализируются в кардиологический стационар или блок интенсивной терапии.
Целями лечения являются:
- купирование болевого синдрома;
- предупреждение развития тромбообразования, острого некроза сердечной мышцы и соответствующих осложнений;
- устранение ишемии миокарда.
В зависимости от этого могут применяться следующие лекарственные средства:
- нитраты и сиднонимины – «Нитроглицерин», «Молсидомин»;
- антиагреганты – «Клопидогрел», «Аспирин»;
- бета-адреноблокаторы – «Карведилол», «Небиволол»;
- статины — «Розувастатин», «Аторвастатин», «Симвастатин»;
- кардио- и цитопротекторы – «Триметазидин», «Эмоксипин».
При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения применяются аортокоронарное шунтирование, стентирование сердечных артерий, транслюминальная баллонная ангиопластика.
Советы специалиста
- Откажитесь от курения, ведь оно значительно ухудшает течение стенокардии.
- Контролируйте массу своего тела, рассчитайте индекс и скорректируйте его до вашей личной нормы (сделать это можно здесь).
- Следите за артериальным давлением — чем оно выше, тем больше шанс формирования сердечно-сосудистой катастрофы.
- Принимайте лекарственные средства, предназначенные для стабилизации течения стенокардии — статины, антиагреганты и бета-блокаторы.
Клинический случай
Ко мне на прием обратилась женщина 53 лет, ранее наблюдаемая мною. Ее диагноз звучал так: «ИБС, Стенокардия напряжения II ФК НК I ст СН 1 ФК (NYHA). Артериальная гипертензия II стадия, риск 4. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, отрегулированный». Её основными жалобами были: учащение приступов ангинозных болей с появлением болевых ощущений в левой половине тела (лопатка, плечо), усиление одышки при обычной физической нагрузке, отсутствие эффекта от 1 таблетки «Сиднофарм».
Объективно: аускультативно выслушивался акцент II тона над аортой, 3 экстрасистолы в минуту. Отмечалось повышение АД до 150/95 мм рт. ст. Клинические анализы без изменений, сахар крови 5,9 ммоль/л. В липидограмме рост холестерина до 6,1 ммоль/л, ЛПОНП до 1,9 ммоль/л, ЛПНП — 3, 94 ммоль/л. Тропониновый тест отрицателен. В ходе 3-х дневного холтеровского мониторирования ЭКГ было выявлено: единичные экстрасистолы, подъем сегмента ST в боковых отведениях после подъема на второй этаж. Результаты проведенной коронарографии показали наличие атеросклеротических бляшек в передней нисходящей и огибающей ветви левой коронарной артерии.
Болевой синдром был успешно купирован «Нитроглицерином», также проведено лечение, включающее антикоагулянты («Цибор») и метаболическую терапию (калий-магниевая смесь). Назначены статины («Мертенил»), бета-адреноблокаторы («Карведилол»), антиагреганты («Лопигрол»), нитраты для разрешения приступа («Нитроспрей»), рекомендовано стентирование пораженных сосудов. От оперативного лечения пациентка отказалась, но отметила снижение числа ангинозных приступов.
Прогрессирующая стенокардия является распространенной патологией, требующей при выявлении немедленной госпитализации. Исходя из своего личного опыта, хочу отметить, что лучшие результаты в лечении данного заболевание показывает именно хирургические методики. В большинстве случаев мои пациенты, перенесшие стентирование и аортокоронарное шунтирование поврежденных атеросклерозом коронарных сосудов, отмечали полный регресс клинических проявлений.
А есть ли у вас знакомые и родственники, перенесшие оперативное вмешательство по поводу прогрессирующей стенокардии напряжения?
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.