Инфаркт задней стенки левого желудочка

Под термином «инфаркт миокарда» (МКБ10 код I21, I22) понимают очаговый некроз ткани миокарда вследствие критического снижения коронарного кровотока на определенном сегменте. ИМ задней стенки ЛЖ (задний инфаркт миокарда) - один из наиболее труднодиагностируемых вариантов ОКС. По результатам секции почти в 50% случаев инфаркт не виден на ЭКГ. Причиной развития этого вида ИМ является обтурация просвета ветвей правой венечной артерии.

В зависимости от локализации некротической зоны на задней стенке различают:

  • Заднедиафрагмальный (задний) ИМ;
  • Заднебазальный (базальный) ИМ.

Особенности симптоматики и клинического течения

Особенности симптоматики и течения инфаркта задней стенкиИнфаркт задней стенки сердца имеет причины идентичные причинам возникновения других форм. Это распространенный атеросклероз венечных артерий и, как следствие, тромбоз с полной окклюзией.

Факторы, увеличивающие вероятность возникновения ИМ:

  • Сахарный диабет II типа;
  • Табакокурение, алкоголизм;
  • Артериальная гипертензия;
  • Гиперхолестеринемия;
  • Абдоминальная форма ожирения;
  • Аутоимунные заболевания (СКВ, спондилит);
  • Метаболические заболевания (мукополисахаридоз, болезнь Фабри, амилоидоз);
  • Полицитемия, тромбоцитемия, тромбоцитопеническая пурпура)
  • Врожденные аномалии строения венечных артерий;
  • Хронический стресс, семейный анамнез, мужской пол.

Для заднего ИМ значимым провокационным фактором является продолжительная гиподинамия.

Степень выраженности симптомов инфаркта задней стенки левого желудочка зависит от обширности зоны некроза и стадии некротического процесса. Субэндокардиальный (мелкоочаговый) ИМ может иметь безболевую форму или имитировать приступ гастрита и сопровождаться болезненными ощущениями в эпигастрии, тошнотой, икотой (причина – рефлекторное раздражение диафрагмального нерва). О перенесенном ИМ больной узнает случайно при проведении ЭхоКГ (наличие рубцовых изменений, гипокинезии участка миокарда, аневризмы).

В соответствии с классическими критериями ВОЗ по диагностике ИМ необходимо присутствие по крайней мере 2 из 3 следующих признаков: дискомфорт в груди ишемического типа в анамнезе, развитие изменений при ЭКГ, подъем и снижение уровней сердечных энзимных маркеров в крови.

Клиническими признаками заднего инфаркта миокарда будут:

  • Внезапная сильная боль в грудной клетке с отражением в левую лопатку, область спины, левую руку, страх смерти;
  • Мejopragia cordis - бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония;
  • Возможны проявления недостаточности ЛЖ в виде кардиогенного отека легких;
  • Появления аритмии, желудочковой экстрасистолии, фибриляции предсердий, реже – брадикардия с переходом в брадиаритмию;
  • При физикальном обследовании – тахипное, влажные хрипы в нижних сегментах легких, приглушение тонов сердца, ритм галопа, шум трения перикарда, мелодия митральной недостаточности, иногда лихорадка.

ЭКГ признаки при заднем ИМ:

  • ЭКГ признаки при заднем ИМЗаднедиафрагмальный ИМ – патологический зубец Q в III и aVF >0.03 сек, высотой больше половины R. При трансмуральном ИМ – QS в III и aVF плюс высокий симметричный «коронарный» Т и депрессия ST в V1-V3.
  • Заднебазальный ИМ – реципрокные изменения в V1-V2 при стандартном ЕКГ в 12 отведениях. В грудных отведениях V7 - V9, при снятии показаний отведений по Небу может определятся патологический Q с типичной элевацией ST и «коронарным» Т.

Вышеописанные признаки на ЭКГ регистрируются только в случае крупноочагового поражения миокарда.

В случае уточнения диагноза заднего инфаркта миокарда значимым есть определение активности сердечных энзимов в сыворотке крови:

  • Тропонинов Т и І (наиболее высокая чувствительность и специфичность);
  • МВ КФК;
  • ЛДГ;
  • Миоглобина;
  • АсАТ.

Дополнительно в анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, появление СРБ.

Наиболее высокоинформативными являются:

  • ЭхоКГ (зоны гипокинезии и акинезии, наличие рубцов, аневризму желудочка, перикардиальный выпот, митральную регургитацию, снижение ФВ, разрыв МЖП);
  • Селективная коронарная ангиография позволяет наиболее точно определить область, лишенную кровоснабжения тем самым подтвердить диагноз.

Особенности лечения и наблюдения после инфаркта задней стенки сердца

Последствия и лечение инфаркта задней стенки сердца зависит от наличия маркеров риска по Киллипу:

  • Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардияПризнаки рецидива ишемии (клинически и ЭКГ);
  • Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия;
  • Повторное повышение уровня тропонинов;
  • Гемодинамическая нестабильность;
  • Желудочковые аритмии (повторные эпизоды вентрикулярной тахикардии, фибрилляции желудочков), экстрасистолии;
  • Полная AV-блокада, блокада ЛНПГ или ПНПГ;
  • ХСН с ФВ меньше 40%;
  • Трехсосудистое поражение венечных сосудов по данным ангиографии;
  • Стойкая гипотензия, ЧСС больше 100 в минуту;
  • Сахарный диабет, ХОЗЛ;
  • Возраст больше 70 лет;
  • Передняя локализация ИМ.

В группе с низким риском используют медикаментозную терапию: аспирин, клопидогрель, бета-болкаторы, нитраты, антагонисты кальция, НМГ.

Пациентам с высоким риском рекомендовано:

  • проведение тромболитической терапии с использованием альтеплазы, стрептокиназы (при отсутствии противопоказаний и временном промежутке менее 12 часов с момента начала ишемии);
  • Селективная ангиография с реваскуляризацией (ЧКВ, балонная ангиопластика, стентирования венечных артерий);
  • АКШ при двух- и трехсосудистой окклюзии.

Реабилитация больных с ИМ поделена на 4 этапа:

  1. С момента стабилизации гемодинамики и до выписки из кардиологического отделения (в среднем 7-14 дней);
  2. С момента выписки из больницы и длится 4 месяца (амбулаторное и санаторно-курортное лечение);
  3. Участие пациента в физических занятиях и выполнения упражнений дома;
  4. Поддержание уровня физического и психического благополучия, достигнутого в III фазе.

После выписывания из стационара пациент пожизненно наблюдается кардиологом.

Прогноз для пациента

Контроль АД при инфаркте задней стенки сердцаПрогнозы при инфаркте задней стенки сердца зависят от площади поражения, итогового функционального состояния миокарда и во многом от строгости соблюдения режима во время образования рубца и систематической медикаментозной терапии.

Всем пациентам показана агрессивная модификация образа жизни. Рекомендовано отказаться от курения, снизить вес, постоянный контроль АД, снижение уровня холестерина, пожизненный прием аспирина, длительное применение бета-блокаторов.

Прогноз при инфаркте задней стенки сердца в целом более благоприятен: реже возникают осложнения, относительно ниже риск смерти в раннем восстановительном периоде.

Выводы

Инфаркт миокарда - основная причина смерти в европейских странах. Современное лечение ИМ базируется на скорости и тщательности диагностики (основа — анамнез и ЭКГ) и экстренном возобновлении коронарного кровообращения при помощи тромболизиса, коронарной ангиопластики или АКШ. За последние 40 лет благодаря усовершенствованию отделения интенсивной терапии, введению тромболизиса и баллонной коронарной ангиопластики, смертность значительно снизились.

Инфаркты миокарда чаще встречаются среди пожилых пациентов. Поэтому, как следствие демографического старения населения в ближайшие десятилетия, количество случаев ИМ будет возрастать.

С этим читают

Отзывы и комментарии